Raisonnement et démarches cliniques infirmière

UE 3.1 : Raisonnement et démarches cliniques infirmière

Compétence 1

Recueil de données

Stage n°1

Semestre 1

GONÇALVES Jessica

Promotion ESI 2014/2017

Le 8 Décembre 2014

SOMMAIRE

I.        Présentation de la personne soignée        

II.        Recueil de données sur le plan médical        

III.        Recueil et analyses des données à partir de la grille des besoins fondamentaux        

1. Présentation de la personne soignée

Nom : V                                        Prénom : Florence

Âge : 33 ans                                         Chambre : 202

Nationalité :                                         Domiciliée à : Paris XIVème

Date, motif de l’entrée :

Le 19 Février 2015, aux urgences obstétricales pour des contractions utérines régulières toutes les 5 min.

Le 20 Février 2015 11h, suite  à une hémorragie de la délivrance.

Situation de famille :

Enfant : Sur le point d’en avoir

Situation sociale : Mariée

Prise en charge sociale à l’hôpital :

Sécurité sociale :

Mutuelle :

Elément significatifs de la présentation :

• Sur le plan physique :

Taille : 1,68 m         Poids : 55 kg                Poids pris pendant grossesse : 10 kg

IMC : 19,5, corpulence normale                

• Sur le plan psychologique :

Mme D. converse de façon logique et sensée, elle a par contre des difficultés d’articulation dues à son AVC. Elle s’oriente seule. Mme D. a une bonne vue, entend bien. Elle pourrait participer aux activités par la résidence mais elle dit que cela ne l’intéresse pas, elle n’aime pas la compagnie des autres résidents, Mme D. se dit d’elle-même apathique. Elle n’a aucun trouble du comportement.

• Sur le plan socioculturel :

Mme D. mange tous les midis et tous les soirs dans la salle à manger. Elle reçoit très souvent ses 3 enfants (plusieurs visites par semaine et des 3). Mme D. a 3 séances de kinésithérapie par semaine et 2 séances d’orthophonie et quand elle le désire elle va parler à la psychologue de la résidence. Elle va également souvent chez le coiffeur.

• Sur le plan juridique :

Sa fille Mireille, est sa personne référente.

Tous ses enfants sont à prévenir en cas d’urgence.

• Devenir de la personne :

Hébergement définitif.

1. Recueil de données sur le plan médical

Antécédents médicaux, et les traitements :

• ATCD médicaux :

Curetage en 2008, suite à une fausse couche spontanée (7 SA)

 Tendance à la constipation

Hémorroïdes durant la grossesse

Aucune allergie connue

• Traitements :

• PERFALGAN® IV : Traitement de courte durée des douleurs modérées
• PROFENID® : Antalgique et anti-inflammatoire NS
• LOVENOX® : Anticoagulant
• TARDYFERON® B9 : Prévenir carence en fer et acide folique chez la femme enceinte

Résumé de l’histoire de vie :

Mme V. est mariée (pas plus de précisions concernant ce sujet), a subit un curetage suite à une fausse couche spontanée en 2008. Mme V. vit seule chez à Paris XVIIIème, toujours bien entourée de ses enfants. Elle bénéficiait de l’aide personnalisée d’autonomie, elle avait l’aide de 2 personnes à son domicile 5 jours sur 7, un de ses enfants étaient présent la nuit et le week-end Mme D. les passait chez chacun de ses enfants à tour de rôle. Au début de l’année 2013, Mme D. ne voulant plus être une charge supplémentaire pour ses enfants, et étant consciente de sa perte d’autonomie croissante, elle a pris la décision d’intégrer une maison de retraite. Mme D. est entrée à la résidence Léopold BELLAN le 10 Juin 2013.

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