Raisonnement Et démarche Clinique Infirmier

Raisonnement et démarche clinique infirmier

1. Présentation de la personne :

- Nom :

- Prénom :

- Age :

- Motif de recours aux soins :

- Type d’établissement :

- Date de recours aux soins :.

- Mode d’entrée :

- Modalité de transport à l’arrivée :

- Situation familiale :

- Situation socio professionnelle :

- Protection sociale :

- Lieu de résidence :

2. Perturbation de la situation de santé

2.1 Antécédents

• Antécédents familiaux :

• Antécédents personnels :

- Médicaux :

- Chirurgicaux :

2.3 Repérage du ou des problèmes de santés aigues évolutif ou chroniques

Anamnèse :

Histoire de la maladie :

Signes et symptômes de la pathologie :

Investigations significatives :

Répercussion du ou des problèmes de santé sur les besoins :

Besoin Besoin perturbé par le ou les problèmes de santé

Respirer

Boire et manger

Eliminer

Se mouvoir et maintenir une bonne posture

Dormir et se reposer

Se vêtir et se dévêtir

Maintenir la température dans les limites de la normale

Etre propre, soigné et protéger ses téguments

Eviter les dangers

Communiquer avec ses semblables

Agir selon ses valeurs et ses croyances

S’occuper en vue de se réaliser

Se divertir, se récréer

Apprendre

Diagnostic médical ou hypothèse de diagnostic :

Projet thérapeutique envisagé :

Traitement envisagés et ou prescrit :

3. Identification des problèmes réels et ou potentiels de santé de la situation de santé initiale

• Problèmes à traiter en collaboration :

• Risques liés aux complications des pathologies et risques liés aux effets secondaires des traitements :

• Diagnostics

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