Raisonnement Et démarche Clinique

Raisonnement et démarche clinique infirmière

1.       Présentation du patient : M. R

M. R, né en 1937, (donc âgé de 77 ans à ce jour). Il vit en appartement avec sa femme, il n’a pas d’enfants. Il a 2 frères et 4 sœurs qu’il ne voit pas.

Il était ouvrier-maraicher.

Ses parents sont décédés. Il est autonome financièrement. M. R est remboursé à 100% car il est sous le régime d’une ALD (affection longue durée).

Il est pris en charge par le SSIAD de Sainte-Luce-sur-Loire depuis 29/10/2009

Il est victime d’une altération de la mobilité dû à une hernie discale (opérée depuis) au niveau de la moelle épinière ce qui à causer une difficulté à utiliser ses jambes.

Sur le plan physique : M. R est partiellement dépendant physiquement : la toilette du dos et intime doit être faite, l’habillement. Fait seul son soin du visage (gants, rasages), de ses mains, de son soin de bouche Il s’assoit et se couche seul également. Il éprouve cependant de la difficulté à marcher, il doit donc se munir de cannes anglaises pour se déplacer.

M. R n’est pas incontinent mais possède une protection pour la nuit et le matin dû à sa difficulté à se déplacer.

Pour prévenir le risque de chute, il dispose de cannes et un lit électrique avec des barrières est mis en place. Le mobilier est également adapté, en effet M. R dispose d’une douche à l’italienne avec une poignée et un fauteuil pour pouvoir s’assoir pendant la douche. En cas de problème, M. R dispose d’une  Téléalarme.

Pour prévenir le risque de thrombose veineuse ou phlébite*, M. R possède des chaussettes de contention.

Son alimentation ne nécessite aucun régime particulier, il mange avec sa femme et ne nécessite pas d’aide aux repas.

Sur le plan psychologique et relationnel : la communication verbale n’est pas altérée, M. R s’exprime bien. Il apprécie être allongé dans son lit ou dans son fauteuil, il a peu d’activités et aime le calme. Il entretient une relation d’indépendance vis-à-vis de sa femme comme ils disent « chacun fait sa vie ».

Sur le plan social : il est en affection longue durée (ALD). Il bénéficie de l’allocation de solidarité aux personnes âgées depuis ses 60 ans.

Déroulement d’une journée :

M. R se lève vers 8h pour la toilette et l’habillage, une fois terminée il se rase et va prendre son petit déjeuner avec son traitement avant de retourner dans sa chambre, où il s’installe dans son fauteuil pour lire.

Il mange le midi avec sa femme, et retourne se reposer dans sa chambre. Il re-mange avec sa femme le soir, prends son traitement et va se coucher. 

2.       Antécédents par rapport aux pathologies stabilisées

Cardiologie :

Un stimulateur cardiaque ou pacemaker a été installé car le cœur M. R bat trop lentement (bradycardie). Cette dernière est définie par une fréquence cardiaque trop lente par rapport aux besoins de l'organisme et susceptible de provoquer : malaise, fatigue, syncope (perte de connaissance brève).

Maladie des artères coronaires ou coronaropathie (2007) : c’est une maladie qui fait que le flux sanguin vers le myocarde est insuffisant.

Pontage coronarien : Une artère du bras gauche de M. R a été déplacée pour remplacer une artère coronaire.

Urologie : M. R est semi-incontinent.

Ophtalmologie : Presbytie lié à l’âge, il porte des lunettes.

Orthopédie :

Prothèse de la hanche, à cause d'une usure du cartilage articulaire (arthrose).

Stomatologie : Opération des dents de sagesse.

3.       Histoire de la maladie

Le  handicap de Mr. R est apparu avec une hernie dorsale en 1991. A partir de cette année, M. R alors âgé de 53 ans fut opéré de cette hernie dorsale, situé au niveau de la moelle épinière ce qui lui cause des difficultés à marcher.

4.       Résumé de la prise en charge depuis son entrée dans le service

Date d’entrée dans le service le 29 Octobre 2009 à l’âge de 71 ans.

Ses soins d’hygiène sont assurés par les soignants.

La toilette se fait au lavabo chaque matin ou à la douche un jour dans la semaine soit le mardi. Ses vêtements sont changés tous les jours. Les protections qu’il porte à cause de son incontinence sont changées  quand c’est nécessaire.

Traitement mis en place :

Les médicaments sont préparés par M. R, il prépare lui-même son semainier en fonction de la prescription du médecin.

Le kiné passe 2 fois par semaine.

Une prise de sang est faite deux fois par an.

5.       Analyse par rapport aux besoins perturbés, aux  problèmes de santé.

Les problèmes de santé  réels :

Incontinence urinaire et fécale, liée à son handicap, se manifestant par une perte de contrôle de ses sphincters.

Objectif : préserver l’hygiène corporelle de M. R.

Actions : mettre des protections adaptées à M. R, les vérifier régulièrement, les changer aussi souvent que nécessaire  et  surveiller l’état cutané.

Evaluation : tout changement se fait le matin ; pas de problème à ce jour.

Incapacité totale à effectuer certains mouvements liée à son handicap, se manifestant par une incapacité à se vêtir, se laver et assurer son hygiène corporelle.

Objectif : veiller au confort et au respect de la dignité de M. R, lui assurer une hygiène correcte.

Actions : faire la toilette chaque jour (dos, toilette intime), l’habiller

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