UE 3.1S1 « Raisonnement clinique et démarche clinique infirmière »

RECUEIL DE DONNÉES DE M. P.

UE 3.1S1 « Raisonnement clinique et démarche clinique infirmière »

A : IDENTIFICATION DE LA PERSONNE :

Nom : P.

Date de naissance : 20.11.1943 Âge chronologique : 76 ans Poids : 79 kg Taille : 1m67

B : CARACTÉRISTIQUES DE L’HOSPITALISATION ET ANTÉCÉDENTS :

Date d’entrée : 18/09/2018

Date de sortie : 19/09/2018

Le motif d’hospitalisation de Monsieur P. est une angioplastie coronaire.

C’est un patient ayant consulté le Dr. D. dans le cadre d’un bilan préopératoire avant chirurgie du genou. Du fait des multiples facteurs de risques cardiovasculaires (l’âge, le surpoids, le tabagisme actif avec tentative de sevrage en cours, une hypertension artérielle, une dyslipidémie et une intolérance au glucose), le bilan est complété par une échographie ainsi qu’un coro-scanner qui retrouve des sténoses multiples. La coronarographie diagnostique réalisée par la suite met en évidence une longue sténose de la marginale. Il est donc introduit un traitement par double anti agrégation plaquettaire en vue d’une angioplastie.

Succès de l’angioplastie de la marginale avec mise en place de deux stents actifs.

Les antécédents sont les suivants : Syndrome d’apnées du sommeil appareillé.

En 2003 un accident cardiovasculaire cérébral. Une pancréatite aiguë ainsi qu’une colectomie.

C : ÉVOLUTION DE L’ÉTAT DE SANTÉ DE LA PERSONNE DE SON ENTRÉE DANS LE STRUCTURE JUSQU’À CE JOUR :

Absence de trouble du rythme à la surveillance télémétrique. Poursuivre la double anti agrégation plaquettaire pendant au moins 3 mois et idéalement 6 mois. La chirurgie du genou sera donc à différer et pourra être réalisée par la suite sous simple anti agrégation plaquettaire. Poursuivre le suivi cardiologique régulier. Sevrage tabagique impératif.

Sortie à domicile le 19/09/2018

D : ÉTAT DE SANTÉ DE LA PERSONNE A CE JOUR :

Pression artérielle ce matin :        /     mm Hg au repos au lit.

E : TRAITEMENTS ET PRESCRIPTIONS MÉDICALES :

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