Type de raisonnement et démarche clinique

Nom et prénom de l’étudiant : .................................................................. Stage n° :....................

Unité de soins : ................................................................................................

RAISONNEMENT CLINIQUE

Phase : comprendre l’expérience de santé (la collecte de données)

Raison de consultation ou d’admission, diagnostic médical principal de la personne. Environnement : Milieu de vie, ressources, réseau social et considérations économique

Questions à se poser en amont du recueil (mais à ne pas retranscrire) : Quelles sources d’informations vous permettront de recueillir des données sur la situation de la personne ? Comment procéderez-vous à la collecte de données auprès d’une personne ayant une atteinte cognitive ?

Ici indiquer :

Nom, prénom du patient

Motif d’hospitalisation, d’entrée en résidence, de consultation...

Contexte ayant conduit à l’hospitalisation, l’entrée en résidence, la consultation...

Personne : Caractéristique de l’individu, famille, communauté ou population. Environnement : ressources, réseau social et considérations économique

Questions à se poser en amont du recueil (mais à ne pas retranscrire): Quelles données permettront de mieux comprendre qui est la personne soignée ?

Ici indiquer :

Identité de la personne, son âge, son état civil (mariée, veuve, célibataire, PACSE...) ; Nombre d’enfant, de petit enfant (pour le AP, place dans la fratrie)

Poids/Taille/IMC.

Préférences alimentaires (si elles ne sont pas en lien avec une pathologie)

Métier

Caractéristiques physiques ; Caractère, valeurs, croyances .... Loisirs Si enfant : définir le stade du développement

Sentiment par rapport à son environnement (adaptation au lieu, construction de repères, utilisation des ressources issues de l’environnement ...)

Réseau social : De qui se compose-t-il ? Sont-ils présents ? Qui entoure la Personne, dans le lieu de soin un nouveau réseau social s’est-il créé? Participation à des animations ? Se rend aux offices religieux ?

Personne de confiance

Tuteur/ curateur, l’autorité parentale pour les enfants mineurs/ Prise en charge sociale : Sécurité sociale ? Mutuelle ? CMU ?

Phase : comprendre l’expérience de santé (la collecte de données)

Santé : Préoccupations immédiates, signification accordée à l’expérience de santé, facteurs de risques, déterminants de la santé, Évaluation de la condition de santé à partir des besoins émergents de la personne

Questions à se poser en amont du recueil (mais à ne pas retranscrire): Quelles données permettront de mieux comprendre la situation de santé de la personne ?

Ici indiquer :

Histoire de la maladie – Faits marquants durant l’hospitalisation

Les antécédents Evaluation : état de santé physique et psychique de la personne

Paramètres vitaux, résultats de bilans sanguins, radiologiques.../Résultat d’échelles d’évaluations (Score de Braden, Grille AGGIR, évaluation de la douleur, échelle du risque suicidaire, échelle d’évaluation de la dénutrition,...) Y a t-il un projet de vie ?

Expression du vécu de la personne ou de sa famille par rapport à sa santé, son hospitalisation, son placement... Implication du patient et de sa famille

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