Raisonnement clinique infirmier

G.C.S.P.A.

Institut de Formation en Soins Infirmiers

Centre Hospitalier de Salon de Provence

Démarche de soins.

Alexandrine Meunier

Promotion 2020/2023

Semestre 2

Table des matières

1 présentation du contexte        2

2 Le recueil de données        5

2.1 présentations de la personne        5

2.2 antécédents médicaux et/ou chirurgicaux        6

2.3 Histoire de la maladie et synthèse de l’hospitalisation        7

3 - Situation de la personne a ce jour        10

3.1 Bilan d’autonomie        10

3.2 Plan médical        10

3.3 Plan de soins infirmiers        13

- 4 - Le devenir        15

1 présentation du contexte

Nous sommes le 30 mars, je suis en stage en Ehpad dans les bouches du Rhône, le lieu a été anonymisé.

C’est un établissement privé de soins pour personnes âgées de 60 ans et plus, avec un pôle Medico social (Ehpad, PASA, unité et hébergement renforcé) et un pôle sanitaire (médecine, soins palliatifs, hôpital de jour, consultation mémoire, équipe territoriale de soins palliatif).

C’est une institution avec accompagnement relationnel et technique, un lieu de vie.

Il se situe à Aix en Provence, c’est un centre de gérontologie, qui propose différents types de prise en charge (Medico social et sanitaire)

Je suis actuellement dans l’Ehpad qui se compose de 86 lits (dont 20 en unité de grand dépendant « UGD ») destiné aux personnes âgées souhaitant ou nécessitant, une institutionnalisation médicalisée.

Les missions de l’Ehpad

La mission principale est définie dans le projet d’établissement, des prises en soins définies en termes d’objectifs et de projets personnalises, orchestres par tous les intervenants de l’établissement, équipe pluridisciplinaire.

La principale mission est de mettre en œuvre toutes les compétences et savoir-faire au profit des résidents et des patients, de conserver une distance professionnelle adaptée, de respecter strictement le secret professionnel, l’intimité et les habitudes de vie des résidents.

Spécialités/spécificités du service

• Prise en charge des facteurs de fragilité de la personne âgée en perte d’autonomie ou en dysautonomie avérée.
• Les personnes porteuses de la maladie d’Alzheimer ou pathologies apparentes.
• Les ruptures du maintien à domicile, isolement.
• Décompensation ou évaluation d’une maladie chronique ou polypathologique.
• Troubles confusionnelles, auto ou herero agressivité, violence verbales et/ou physiques.
• Trouble de l’équilibre, chute à répétition.
• Psychiatrie, neurologie.

Composition de l’équipe pluridisciplinaire et effectif du personnel à ce jour

La journée en semaine et Week end :

•  1 IDE de 7h/19h avec 1h de pause méridienne de 1h30
• 1 IDE de 8h/20h avec 1h de pause méridienne de 1h30

Les 2 infirmiers mangent en décales afin d’avoir toujours une présence dans le service.

• 3 aide soignantes – (1 de 7h/19, 1 de 7h30/19h30 et 1 de 8h30/20h30) par étage. Les as ont une pause de 2h dans la journée.
• 2 ASL (agent de service logistique) par étage
• 1 kinésithérapeute
• 1 ergothérapeute 1 psychomotricienne
• 1 orthophoniste
• 1 cadre de sante
• 2 médecins

A ce jour l’équipe du 1er et 2eme étage est compose de 2 IDE, 6 AS, ASL ,2 médecins et 1 cadre de sante.

Organisation/fonctionnement

La pharmacie prépare les piluliers nominatifs de chaque résident pour la journée entière. Il y a un seul chariot de médicaments pour les 2 étages, sur le chariot il y a le classeur de chaque étage avec les prescriptions pour vérifier les piluliers au moment de donner les médicaments aux résidents.

L’infirmier qui arrive à 7h prend la relève qui est donne par les AS de nuit sur comment s’est déroulé la nuit des résidents, s’ils ont bien dormi, les chutes, …et ensuite vérifie les piluliers et rempli le chariot si besoin.

A 8h30 une première relève avec l’équipe pluridisciplinaire (médecins, IDE, AS, ASL, kiné, ergothérapeute) est organisée au 2eme étage

Puis au 1 er étage. Ou l’on parle de la situation des patients, de leur état de sante, de leur RDV médicaux a l’extérieur de l’établissement si besoin. DES traitements s’ils sont adaptés des régimes alimentaires et des soins à effectuer.

L’outil informatique utilise est Osiris, les dossiers des patients sont aussi sur des classeurs individuels pour y mettre les résultats d’examens pris à l’extérieur de l’établissement.

Il n’y a pas de projets en cours, l’établissement est déjà bien organisé.

Les patients valident et qui le désirent peuvent aller au PASA (Pôle d’activité et de soins adaptes) afin de faire des ateliers de cuisine 3 fois par semaine, du jardinage selon les saisons, des ateliers créatifs...

Une animatrice est présente tous les jours de la semaine afin de proposer des activités vers 10 h le matin et à 15 h l’après-midi (ateliers créatifs, chants, loto, mandalas en autonomie)

Et le Week end un documentaire est propose a 15h le samedi et un film le dimanche.

Rôle infirmier

• Une infirmière en EHPAD doit, avant tout, être capable de réaliser les soins infirmiers, mais doit aussi d’autres qualités caractérielles. L’infirmière en EHPAD a diverses missions au sein de son lieu de travail. Son rôle premier est de maintenir l’autonomie des personnes âgées soignées en leur procurant les soins dont elles ont besoin tout au long de leur séjour au sein de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). L’infirmière assure les soins d’hygiène au quotidien et contribue à améliorer le confort des résidents de l’EHPAD. Son rôle est centré autour de la relation soignant-soigné en instaurant une relation de confiance. Enfin, une infirmière en EHPAD doit être capable de prévenir mais aussi de gérer les situations de crise en veillant au respect des méthodes et des pratiques médicales spécifiques. L’infirmière en EHAD tient compte et doit rester vigilante quant à l’état de santé du résident, sa perte d’autonomie, l’évolution de sa pathologie comme la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, le diabète…La surveillance au quotidien
• La distribution des médicaments
• La gestion des risques (déshydratation…)
• La mise en place de protocole, suivi des commandes à la pharmacie de ville
• La location de matériels spécifiques (matelas anti-escarres, concentrateurs d’oxygène…)
• Le suivi des dossiers et transmission

2 Le recueil de données

2.1 présentations de la personne

Me B Mady est née le 15/10/1922, elle habite au 40 cours des arts et métiers à AIX en Provence, au centre de gérontologie au 1er étage avec ascenseur.

Elle est célibataire, ses personnes ressources sont ses amis car elle n’a plus de famille.

Me B est prise en charge par la CPAM, et sa caisse complémentaire est Almerys Smatis, conseil général, dotation globa.

Sa retraite est utilisée entièrement pour payer les frais d’hébergement mais il reste 600 euros à payer de sa poche donc elle utilise son PEL.

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