GUIDE DE RAISONNEMENT CLINIQUE INFIRMIER EN SITUATION DE SOIN (22/09/2022)

ELEMENTS CONSTITUTIFS DE LA DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS

INFORMATIONS

NOM     PRENOM (INITIALES/ANONYMAT)

Mme DEPLACE

AGE

30 ans

RAISON D’HOSPITALISATION ET/OU DIAGNOSTIC MEDICAL

Douleur intense au ventre et saignement en dehors des règles (aménorrhée) .

DATE D’ENTREE

NOMBRE DE JOUR D’HOSPITALISATION

NOMBRE DE JOUR POST OP. LE CAS ECHEANT

ELEMENTS SIGNIFICATIFS PERTINENTS / SITUATION PATIENT

PHYSIQUE (EX : SURCHARGE PONDERALE, APPAREILLAGE…)

PSYCHOLOGIQUES

SOCIAUX (PRISE EN CHARGE, PROFESSION…)

Mutuelle                       oui  non

SS                                oui  non

Mesure de protection   oui   non   si oui laquelle :

Pour les personnes faisant l’objet de soins psychiatriques :

Soins libres avec consentement du patient

Ou

Soins sous contrainte sans consentement

RESEAU DE SOUTIEN

Son mari

ATCD MEDICAUX ET TRAITEMENT EN LIEN

• Diabétique insulinodépendant de type 1 (traiter par pompe à insuline) elle est autonome vis-à-vis de sa maladie .
• Constipation fréquente .

ATCD CHIRURGICAUX ET TRAITEMENT EN LIEN

HISTOIRE DE LA MALADIE

Ou anamnèse pour la psychiatrie

Elle a interrompu sa contraception orale depuis 2 mois car le couple souhaite avoir un enfant.  En aménorrhée depuis 1 Mois, elle c’est présenter au urgence du à des douleurs pelvienne.

Au Urgence : Elle était douloureuse 8 /10 , osculation abdomen douloureux masse latéro utérine à droite , échographie pelvienne : grossesse extra utérine

Opération

ETAT CLINIQUE DU PATIENT A L’ARRIVEE DANS LE SERVICE (PHOT

est perfusée avec 1 litre G5% +1 g NaCl +2 gKcl par 24h

Consultation gynéco prévue

Point de suture , Surveillance des paramètres vitaux

Evènements

Dates

DONNEES

ACTIONS chronologiques

RESULTATS

A CE JOUR le

Intervention chirurgicale

12/09/2022

A 14 H

Salpingectomie droite suite a une Grossesse extra utérine qui à été détecter suite aux examens

Préparation pour le bloc op .

Retour de bloc à 19 H ; Perfusion ; plaies ; réveiller et consciente ; TA , EN , T, hémoglucotest.

Prescription de l’anesthésiste : T antalgique + hydratation + Anticoagulant+ Antibiotique.

La douleur

La nuit du 12 au 13/09

10h

Faciès crispé lors des mobilisation

EN=6/10  ou

En pleur recroquevillé sur elle même

Traitement antalgique ou  

Evaluation de la douleur avec EN

+ Réassurance

Soulagée après le traitement . EN= 4/10

Hypoglycémie

Anxiété / Inquiétude

Nuit du 12 au 13/09

A 4h

S’est levé seule pour aller au toilette ce qui a produit un malaise .

-Contrôle de la glycémie 3,2 mmol/l

- Collation

Contrôle hémoglucotest : 5,8 mmol/l