Raisonnement clinique et projet de soins IDE

                                                                    29 Novembre 2019

UE 3.3 « Rôles infirmiers, organisation du travail et interprofessionnalité »

UE 3.2 « Projet de soins infirmiers »

[pic 1]

UE 3.2 « Projet de soins infirmiers »

&

UE 3.3 « Rôles infirmiers, organisation du travail et interprofessionnalité »

SOMMAIRE

I Recueil de données                                                         2

II Raisonnement clinique                                                        4

III Projet de soins                                                                  6

IV Situation de refus d’un soin                                         6

V Transmissions ciblées                                                         7

VI Bibliographie                                                                        7

I - RECUEIL DE DONNÉES

• Identité

NOM DE FAMILLE : K.                                        PRÉNOM : Jonathan

DATE DE NAISSANCE : 17 Décembre 1992 (26 ans)

NATIONALITÉ : Française                                LIEU D’ORIGINE : Strasbourg (67)

SCOLARITÉ : CAP Mécanique Automobile

MESURE DE PROTECTION : Curatelle renforcée exercée par son père

PERSONNE DE CONFIANCE : Ses parents                PERSONNE À PRÉVENIR : Ses parents

Il possède la sécurité sociale et la mutuelle.

• Histoire de l’accident 

NATURE DE L’ACCIDENT : Accident de la voie publique en quad (sans casque)

DATE DE L’ACCIDENT : 12 Septembre 2011

Entre son accident et son arrivée au FAM, Jonathan a fait plusieurs stages de réinsertion professionnelle, qui n’ont pas été concluants.

DATE D'ARRIVÉE : 11 Février 2019

SÉQUELLES :

• Difficultés de comportements et d’adaptation
• Distractibilité majeure^[1]
• Troubles mnésiques et épisodiques^[2]
• Intrusions et sensibilités aux interférences pro et rétro actives^[3]
• Mémoire de travail^[4] correcte avec un ralentissement
• Perturbation en élaboration de stratégie, en déduction de règles et maintien de celles-ci dans un protocole
• Difficultés de raisonnement abstrait^[5]
• Altération de la flexibilité mentale^[6]
• Anosmie partielle^[7]
• Dysgueusie^[8]
• Hypoacousie^[9]

OBJECTIF D’ACCUEIL : Travailler sur l’autonomie dans la gestion du quotidien afin de pouvoir vivre seul en appartement adapté.

• Antécédents

Médicaux : Aucun                                        Chirurgicaux : Aucun

Psychiatrique : Aucun                                        Facteurs de risque : Tabac

• Habitudes de vie

ALLERGIE : Acarien

RÉGIME : Aucun

CROYANCE : Aucune

SITUATION FAMILIALE :

• Père : électromécanicien
• Mère : cheffe de restauration dans un hôtel
• 1 soeur aînée
• 1 demi-frère aîné
• 2 demi-soeurs  aînées

DESCRIPTION PHYSIQUE :

• ASPECT PHYSIQUE : Cicatrices sur la tête, dissymétrie des yeux, cheveux courts, quotidiennement en possession d’une casquette sur la tête.
• TAILLE :  1m80
• POIDS : 67 kg
• IMC : 20 - Corpulence normale

PROGRAMME DE SES JOURNÉES :

• Traitement

...