Aide à la démarche de soins IDE

Exemple de démarche

Mr ou Mme           , âgé de      ans (née le                   ) est entré(e) dans l’Unité de Chirurgie Digestive le                 pour                                         , elle a été opérée le                  

Nous sommes le                                   à J            de l’intervention.

Antécédents et allergie

Prise en charge SS

Information sur le patient :

• Physique, poids, taille, imc
• Régime alimentaire
• Constante pré opératoire, compte rendu
• Post op : appareillage

A ce jour :

Risque hémorragique favorisée par l’intervention, là un lâchage de sutures

• Objectifs : Surveiller apparition des signes hémorragiques
• Actions :

• Surveiller le pansement (taché, propre)
• Prises des constantes hémodynamiques (pouls, TA, Saturation)
• Observation clinique (pâleur, sueurs froides, polypnée, sensation de mort imminente, de soif)
• Surveillance de l’apparition de saignement, d’hématome
• Surveillance résultat hémoglobine

• Evaluation :

• non tachycarde (pouls :                 )
• non hypotendue (TA =                       )
• saturation :                    %
• état du pansement
• hémoglobine le                     =

Risque de douleur les prochains jours favorisé par l’intervention chirurgicale

• Objectif : prévenir la douleur
• Actions :

• Evaluation de la douleur : observation clinique, EN, verbalisation ….
• Traitement de la douleur : Protocole
• Réévaluation, ajustement

• Evaluation :

• EN :     /10, faciès décontracté
• Antidouleur administré :

Risque infectieux favorisé par les portes d’entrée (cicatrice, Redon, sonde)

• Objectif : Prévenir le risque infectieux
• Actions :

• Surveiller la température
• Surveiller le point de ponction de la perfusion
• Surveiller l’aspect et l’odeur des urines présente dans la poche vésicale
• Surveillance et réfection du pansement en respectant les règles d’hygiène
• Surveillance l’état local des plaies, de la cicatrice (rougeur, œdème, écoulement)
• Surveillance de l’aspect des liquides aspirés par le Redon
• Administrer le traitement ATB

• Evaluation :

• T° :
• Etat du pansement
• Point de ponction et plaies non inflammatoires, non indurés
• Urines claires, non malodorantes

Risque thromboemboliques à type phlébite favorisé par l’intervention et la réduction de la mobilité

• Objectifs : Prévenir le risque thromboembolique
• Actions :

• Surveiller l’apparition de signes de phlébite : douleur à la dorsiflexion, rougeur, chaleur, induration, perte du ballottement du mollet, dissociation pouls / température.
• Lever précoce
• Pose de bande de contention
• Traitement anticoagulant :                                     (risque de thrombopénie)

• Evaluation :

• T°                                                                  Pouls :
• Absence de signes de phlébite
• Taux de plaquettes du                        à                         (N = 150 000 à 500 000 mm3)

Risque de constipation favorisé par une mobilité physique réduite

• Objectif : Prévenir le risque de constipation
• Actions : Surveiller la reprise du transit
• Evaluation :  Gaz ?? Selles ??

Perturbation de la dynamique sociale et professionnelle se manifestant une impossibilité partielle à poursuivre ses habitudes de vie et une incapacité à travailler lié à l’hospitalisation

• Objectif : Favoriser un temps court d’hospitalisation
• Actions :
• Demander à son entourage dans la mesure du possible de lui apporter des occupations.

Avenir : Mr seras sortant dès la stabilisation de son état général de santé  et après ablation Redon …………………..

Prise en charge de patient en chirurgie digestive

Accueil de la personne et installation

• Se présenter, présenter le service et les locaux, installer dans la chambre, remettre le livret d'accueil.
• Installer la personne dans la chambre.
• Informer le patient du déroulement de son hospitalisation et répondre à ses questions.

Bilan : Tout ce qu'il faut savoir sur les soins infirmiers généraux en chirurgie digestive

• Sanguin : prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation en cas de chirurgie programmée ou par le chirurgien lors d'une entrée en urgence.

1. Ionogramme sanguin avec notamment potassium, sodium, urée et créatinine pour apprécier une éventuelle déshydratation après la purge (préparation colopeg ou fleet soda). En effet, il y a un risque de déséquilibre hydro-électrolytique.
2. Bilan hépatique et/ou bilan pancréatique en fonction de la chirurgie.
3. NFP : pour posséder une NFP de référence et apprécier le risque d'hémorragie digestive.
4. Bilan de coagulation : avant toute chirurgie et en fonction des antécédents.
5. Groupage 1 et 2 et ACI valides pour pouvoir faire face à une transfusion en urgence en cas d'hémorragie massive.

• Radiologique : Souvent une radio pulmonaire est demandée pour faciliter l'intubation du médecin anesthésiste et apprécier l'absence de malformation et l'état pulmonaire.
• Cardiaque : un ECG peut être demandé en fonction de l'âge du patient, de ses antécédents.
• Respiratoire : EFR (Epreuve Fonctionnelle Respiratoire) réalisée en fonction de la voie d'abord chirurgicale (si thoracotomie) et prise en charge respiratoire par le kinésithérapeute.
• Clinique : Prise des constantes (pouls, tension artérielle, température).
• Complémentaire : à type de scanner, échographie, radiographie…
• Infectieux : bandelette urinaire systématique pour apprécier l'absence d'infection pré-op + prise de la température.

Préparation physique

• Dépilation et douche Bétadine ou hibisrub (thyroïde ou allergie iode), enlever vernis à ongles, bijoux, piercing.
• Préparation colique par purge en fonction de la chirurgie : colopeg ou fleet soda jusqu'à l'obtention de selles couleur champagne.
• Immuno-nutrition pour permettre aux patients de faire face à une chirurgie lourde et à une perte de poids prévisible tout en diminuant les complications post-opératoires (impact*).
• antibioprophylaxie de moins en moins courante.
• à jeun à 0h00.
• alimentation de la veille au soir adaptée en fonction de l'intervention, BAV ou léger en fonction de la chirurgie.

J 0 : Le matin de l'intervention

• Seconde douche Bétadine + chemise d'opéré + lavage dents + bas de contention.
• Enlever appareil dentaire, bijoux, piercing.
• Faire uriner pour éviter qu'il ne se lève ensuite.
• Donner la prémédication souvent à base d'Atarax* et de Xanax* pour détendre et endormir et Raniplex* pour protéger la paroi gastrique et limiter le risque de reflux.
• Récupérer les Groupages et ACI piqués la veille.
• Vérifier la totalité du dossier médical.
• Départ au bloc.

Durant l'intervention

• Nettoyage de la chambre, aération.
• Préparation du matériel nécessaire lors du retour de bloc. A savoir matériel à oxygène toujours nécessaire, potence à perfusion qui roule, aspiration si nécessaire.

Soins infirmiers post-opératoires

Surveillance et prise en charge de la douleur : La douleur est liée à la fois à l'intervention chirurgicale, à la laparotomie ou à la cœlioscopie puis dans les jours suivants (J2-J3) à la reprise du transit.
Actions à mettre en place :

• Evaluation de la douleur : EVA, EN, EVS.
• Ecoute des plaintes, surveillance du faciès…
• Etude de la consommation en antalgiques grâce à la PCA ou la PCEA.
• Education, information du patient et surveillance toutes les 4 heures si PCA ou PCEA.
• Mise en place des antalgiques prescrits et surveillance de leur action, leur efficacité et l'absence d'effets secondaires.
• Mise en place de vessie de glace sur la cicatrice.
• Installation confortable dans le lit.
• Contention abdominale avec une ceinture lors des mobilisations.
• Apprécier la reprise du transit.
• Proposer des massages pour les douleurs dorsales, conséquence de la position allongée et lever précoce.

Surveillance du risque hémorragique

• Surveillance clinique du faciès, des conjonctives, de la tension artérielle, du pouls.
• Surveillance locale du pansement (ne pas hésiter à délimiter le saignement à J0 avec un marqueur sur les compresses).
• Surveillance des drainages : apprécier la quantité du liquide, l'aspect, la coloration, l'aspiration ou le siphonage.

• Le Redon : en aspiration ou en siphonage, surveillance de la tubulure, du pansement, du raccord.
• La lame : qui est positionnée dans une poche collée à la peau. : Surveiller l'absence de fuite sous la poche, l'absence de blessure ou de douleur, la présence du point qui la tient dans les premiers jours et de l'épingle à nourrice après la première mobilisation.
• Le Shirley : drain permettant la mise en aspiration et le lavage en même temps. : Surveiller l'étanchéité, l'efficacité de l'aspiration et du lavage.
• Drain transcystique et drain de kehr : vérifier la perméabilité et l'écoulement. : Surveiller le pansement.

Surveillance de la fonction respiratoire : Risque de dépression respiratoire lié à l'utilisation des morphiniques, risque de pneumopathie lié à l'alitement et à la douleur, risque d'épanchement pleural lié à l'intervention chirurgicale.

Actions à mettre en place :

• Surveillance de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène.
• Apprécier la présence de dyspnée, de polypnée et en avertir le médecin.
• Surveillance de l'encombrement respiratoire.
• Stimuler le patient à la mobilisation et à la position assise.
• Prise en charge par la kinésithérapeute.
• Education à la toux et aux expectorations (se tenir le ventre pour avoir moins mal et plier les jambes).

Risque de nausées et vomissements : Liés à l'intervention chirurgicale, aux effets secondaires des traitements antalgiques ou antibiotiques, à une possible stase gastrique consécutive de l'iléus paralytique post-opératoire.

Actions à mettre en place :

• Si SNG en place : surveiller l'écoulement, la couleur, l'aspect, la quantité, vérifier l'étanchéité et le positionnement. Surveiller également si elle doit être en aspiration ou en siphonage (selon la prescription médicale).
• Lever le patient et l'installer au fauteuil en position assise ou lui proposer la position demi-assise au lit.
• Ablation de la SNG sur prescription médicale.
• Utiliser les antiémétiques prescrits.
• Proposer des soins de bouche.

Risque de lâchage de sutures internes avec risque de péritonite et externe avec éviscération : Lié à l'intervention chirurgicale, à un défaut de cicatrisation, à des efforts importants au niveau des abdominaux

Surveillances et actions :

• Surveillance des douleurs, si elles sont plus importantes que d'habitude et impossibles à calmer avec les antalgiques ne pas hésiter à contacter l'anesthésiste ou le chirurgien.
• Surveillance de la température, du pouls, de la tension artérielle.
• Surveillance des écoulements au niveau des différents drainages. Penser à signaler toute différence notable par rapport aux jours précédents.
• Palpation abdominale.
• Surveillance du pansement.

Surveillance du risque infectieux : Lié à la chirurgie, à la laparotomie ou à la cœlioscopie et aux différentes portes d'entrées.

Surveillances et actions :

• Surveillance de la température.
• Surveillance et réfection du pansement tous les deux jours selon protocole du service et utilisation du protocole Bétadine en priorité.
• Surveillance de l'aspect des liquides de drainages et de l'écoulement.
• Surveillance et changement des redons de manière régulière et avec asepsie.
• Surveillance des voies veineuses périphériques (changement toutes les 72 heures) et centrales (pansement tous les 7 jours pour les VVC, changement d'aiguille tous les 7 jours pour les PAC).
• Protocole antibiotique sur prescription médicale.
• Surveillance de la SAD, petite toilette, aspect et odeur des urines.

Surveillance de la reprise du transit : Risque de stase gastrique et de non reprise du transit à cause de l'iléus paralytique post-opératoire.

Surveillances et actions :

• Apprécier la reprise du transit : s'assurer de l'apparition de gaz vers le troisième – quatrième jour puis des selles vers le 5ème – 6 ème jours.
• Surveiller l'absence de météorisme abdominal, d'éructations, de douleur.
• Proposer des vessies de glace.
• Vérifier la souplesse du ventre.
• Mettre en place les prescriptions médicales de Débridat* entre autres.

Risque de fistule digestive : Lié à l'intervention chirurgicale :

Surveillances et actions :

• Surveillance des douleurs abdominales.
• Surveillance des drainages.
• Surveillance de la température.
• Préparer le patient pour les examens complémentaires prescrits comme le scanner ou l'échographie abdominale.

Risque de dénutrition : Lié à l'absence de nutrition entérale le temps de la cicatrisation et pouvant entraîner un retard de cicatrisation.

Surveillances et actions :

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