Raisonnement et démarche clinique infirmière

IFSI

Promotion 2022-2025

Démarche clinique

Louis

UE 3.01 S2

Raisonnement et démarche clinique infirmière

I/ Recueil de données :

∙ Identité

o Nom d'usage : 

o Nom de naissance :

o Prénom : Louis        

o Date de naissance :  inconnu ( 40 ans)

o Sexe : 

∙ Date et Motif de prise en soins

o Date d’entrée : 13 mai 2023

o Nombre de jours, mois ou années d’hospitalisation ou de prise en soins post-opératoire: 3 jours à J+1 post opératoire

o Motif d’hospitalisation : fracture trochantéro diaphysaire gauche

o Provenance du patient : maison d'accueil spécialisé

o Mode d’hospitalisation : urgence, suite à une chute d’un lit-douche lors de la toilette à la MAS

∙ Présentation sociale

o Nationalité : français

o Situation de famille : n’a pas de famille connue

o Profession : aucune

o Environnement social : a des contacts avec le personnel soignant et les autres patients

o Condition d’habitation : vit en maison d'accueil spécialisé

o Mesure de protection : tutelle, curatelle, sauvegarde de justice : sous tutelle

o Capacité relationnelle : nous n’avons pas d’informations dessus mais on peut supposer du fait de son importe déficience intellectuelle que sa capacité relationnelle doit être restreinte

 ∙ Présentation financière

o Couverture sociale : assuré social et est reconnu en ALD

o Mutuelle : cotise à une mutuelle complémentaire

o Allocation, aides financières : AAH (allocation adulte handicapé)

o Forfait journalier: inconnu

o Forfait d’hébergement: inconnu

∙ Présentation physique

o Taille, poids : 1.60, 65 kg IMC = 25.4 (surpoids)

o audition, dentition : pas d’informations

o Appareillage, prothèse, vêtements, aspect général : pas d’information

o Vue : cataracte non opérée

o Handicap physique : nous n’avons pas d’informations concrète mais nous pouvons supposer étant donné que souvent les personnes atteinte d’un QI de Wechsler très faible s’associe par exemple à des troubles moteurs, que Louis doit présenter un handicap physique

o Cicatrices significatives : pommette gauche, coude gauche, cuisse / hanche gauche

 ∙ Présentation psychologique

Nous n’avons pas d’information caractéristique de son état psychologique mais nous savons que : Louis est conscient, que ses capacités cognitives sont très réduites et qu’il exprime des plaintes et se crispe.

∙ Présentation motrice

o Déplacement : marche, mais du fait de l’opération il doit être alité

o Soins d’hygiène : au lit - douche à la MAS, surement au lit à l'hôpital

o Elimination : incontinence urinaire et fécale

∙ Présentation culturelle

o Langue parlée :  Nous ne savons pas si Louis parle

o Religion : inconnue

∙ Habitudes de vie (aucun renseignement (sommeil))

o Loisirs : aime les animaux, s’assoit sur une chaise en salle commune de la MAS, met ses doigts dans la bouche et se fait régulièrement vomir 

o Alimentation :

o Rituel de vie :

 ∙ Antécédents en lien avec la prise en soins

o Antécédents médicaux et traitements en lien:

-Arthrose (de la hanche) : l’arthrose est le vieillissement des articulations liés à leur usure. Leurs dysfonctionnements impliquent tous les composants de l’articulation, elle se caractérise par une destruction du cartilage, une inflammation de la membrane qui tapisse l’intérieur de l’articulation ainsi qu’un remodelage de la couche osseuse tissée directement dans le cartilage. Elle se manifeste par des douleurs et parfois une inflammation, ainsi que des raidissements dans les articulations.

Dans le cas de Louis, son arthrose prématurée a été favorisée par sa dystrophie musculaire qui du fait du relâchement de ses muscles a beaucoup plus sollicité ses articulations.

Traité par :  Doliprane (en si besoin)

Famille : antalgique/antipyrétique (paracétamol)

Indications : dans le cas de Louis en traitement symptomatique des douleurs légères à modérés

Contre indications : maladie grave du foie, inflammation ou saignement du rectum enfant de moins de 6 ans

Effets indésirables : dans le cas de Louis aucun effets indésirables mais les principaux connu sont : douleurs abdominales, réaction allergique, urticaire

Surveillance : surveillance des effets secondaires, efficacité

-Infections urinaires : l’infection urinaire est une infection de la vessie dues à des bactéries qui prolifèrent et se multiplient. Les symptômes sont le besoin constant d’éliminer de très faible quantité d'urine, sensation de brûlure à la miction, urine trouble, peut avoir une odeur nauséabonde. Toutefois si l’infection n’est pas traitée, elle peut remonter et atteindre le rein.

-Déficience intellectuelle : se traduit par un déficit de l’intelligence et des limitations du fonctionnement adaptatif apparaissant avant l’âge adulte

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