Raisonnement clinique

Raisonnement clinique :

Recueil de données

° Date du recueil : 24 février 2023

° Sources d’informations : entretien avec la patiente, dossier patient, infirmière référente

° Date d’entrée dans la structure : Dans l’année 2021

° Motif d’entrée : limiter le nombre d’hospitalisation complète, prévenir les risques de décompensation, d’avoir une surveillance de l’état psychique, accompagnement dans sa réhabilitation psycho-sociale.

° Identité : 

• Nom : Mme.R née Mme.V
• Prénom : Marie-Claire
• Date de naissance : 11/10/1959

° Elément(s) indispensables à prendre en compte :

• Est atteinte de troubles schizophréniques dysthymiques.
• Est sous curatelle renforcée (l’UDAF).
• Perçois les aides des organismes de l’AAH (Allocation aux Adultes Handicapés), ainsi que la retraite.
• Elle vit dans un foyer d’hébergement pour personnes en situation de handicap APSAH à Limoges.
• C’est une personne étant très reconnaissante envers le travail des soignants.
• Elle se rend à l’HDJ 3 fois par semaine, afin de participer à des ateliers thérapeutiques.
• Se déplace en bus pour se rendre sur l’HDJ.  
• Elle est dans une association, l’APAJH (association pour adultes et jeunes handicapés) lui permettant de réaliser des voyages ainsi que des sorties.

° Présentation socioprofessionnelle et familiale :

• Situation familiale :

• Elle est veuve depuis 2007, elle n’a pas d’enfants.
• Elle est issue d’une fratrie de 7 enfants dont 4 filles et 2 garçons, cependant elle n’a de contact qu’avec 1 de ses frères.

• Langue parlée : français
• Habitation : 

• Lieu : Limoges
• Type : Foyer d’hébergement ESAT :  ils offrent un environnement de soins médicaux et sociaux pour les adultes qui ont une certaine autonomie, mais ne sont pas en mesure d'exercer une activité professionnelle, y compris en milieu protégé. Le but des foyers de vie est de développer ou de maintenir l'autonomie des résidents en les impliquant dans des activités quotidiennes variées qui sont adaptées à leurs capacités. 

• Profession et/ou situation professionnelle : à la retraite depuis 2020, a travaillé dans la blanchisserie de l’ESAT (Etablissement et Service d’Aide par le Travail).

° Présentation physique :

• Poids : 88kg, Taille : 156cm, IMC = 36,16 (obésité sévère selon les normes)
• Particularité physique : les cheveux poivre et sel, de forte corpulence, de petite taille, elle porte des lunettes, elle est très coquette.
• Tenue vestimentaire : adapté selon les saisons, très féminine, porte des toujours bijoux.
• Etat cutané : peau saine.  

° Environnement immédiat et matériel(s) spécifique(s) :

• Au domicile :

• Equipe éducative
• Résidents
• Professionnels de santé : IDEL, service EAP Esquirol (IDE)

• Au CH Esquirol

• Psychiatre
• Psychologue
• Hôpital de jour (IDE référente)

° Présentation psychologique et comportement observable :

• Très coquette, souriante, sociable, communique de façon spontanée et adaptée.
• Déficitaire sur le plan intellectuel depuis sa naissance.
• La rupture familiale avec sa fratrie, en lien avec des antécédents traumatiques, reste une problématique qui amène la patiente en hospitalisation répétée.

° Antécédents psychiatriques :

• Tentatives de suicides
• Multiples hospitalisations sur le CH Esquirol

° Antécédents significatifs médicaux, chirurgicaux majeurs ainsi que les allergies :

• Hyperactivité vésicale
• Appendicectomie
• Opération du talon d’Achille
• Tendinites à répétitions aux membres supérieurs  

° Traitements :

• Schizophrénie traitée par :

• OLANZAPINE 20mg en comprimé : 1 cpm à 18h
• VENLAFAXINE 225mg en gélule : 1 cpm à 8h
• LAMOTRIGINE 25mg en comprimé : 2 cpm à 8h
• LAMOTRIGINE 100mg en comprimé : 1 cpm au coucher
• LORAZEPAM 1mg en comprimé : 1 cpm à 8h, 1 cpm à 12h, 1 cpm à 18, 2 cpm au coucher                2 cpm en si besoin
• LOXAPINE 25mg en comprimé : 2 en si besoin

• Hyperactivité vésicale traitée par :

• OXYBUTININE 5mg en comprimé : 1 cpm à 8h, 1 cpm à 18h

• Effets secondaires traités par :

• MACROGOL 10g en sachet en poudre : 2 sachets à 8h, 2 sachets à 12h

° Devenir : Elle souhaiterait rester dans le foyer où elle vit.

° A ce jour : Mme.R est une personne souriante, qui échange facilement. Cependant, elle rencontre des difficultés de compréhension en lien avec un déficit intellectuel.

La patiente est très coquette, elle porte beaucoup de bijoux qu’elle réalise soit même dans des activités faites par le foyer ou des bijoux achetés en grande surface. Elle porte des vêtements adaptés à la saison, en lien avec la température qui se fait à l’extérieur. Pour finir, elle nous fait part qu’en ce moment, a une meilleure thymie qu’il y a quelques semaines (en lien avec des décès dans son entourage).

Etude des 14 besoins fondamentaux selon V. Henderson

(Habitudes de vie, éléments de dépendance, indépendance)

...