Raisonnement clinique

Projet de soins

Je vous présente Mr O, âgé de 57 ans, est entré au centre de rééducation le 20/08/2018 nous sommes à J-1226 pour une poursuite de la prise en charge qui est essentiellement de la réadaptation, suite à une chute dans les escaliers sous OH . Mr O présente une tétraplégie incomplète au niveau C5 et a toutes ses capacités cognitives .

Présentation physique et psychologique

Mr O est née le 19/04/1964 fait 1,80m pour 90,9 kg ( IMC de 25,25 )

Il porte des lunettes ainsi que des prothèses dentaires haut et bas . Il se déplace en fauteuil roulant électrique avec une commande spéciale au menton et est équipée d’une domotique .

Présentation sociale familiale

Le patient est séparé est à 5 enfants dont 2 qu’il ne voit plus et n’a plus aucun contact . Auparavant Mr était hébergé chez un ami avec son plus jeune fils. Sa fille L et son fils D sont ses personnes de confiance et se sont eux qu’il faut prévenir en cas de problème, ils habitent dans la région . Ses enfants gèrent son linge et ses cigarettes, ils viennent le chercher tous les samedis car il a une permission de sortie . Il est affilié à la sécurité sociale et bénéficie de la CMU ainsi que de l’AAH . Depuis sa chute Mr O à était mis sous tutelle qui est géré par sa fille .

Autonomie

Avant sa chute, Mr O était totalement autonome pour les actes de la vie quotidienne. Depuis son hospitalisation il est allité soit dans son lit ou dans son fauteuil roulant, Mr est autonome pour ses déplacements une fois installé dans son fauteuil roulant, mais il a besoin d’aide totale pour sa toilette, la prise de repas, des ttt et de boissons . Aide totale pour le transférer dans son fauteuil à l'aide d’un lève personne sur rail.

Antécédents et traitements

Il n’a aucune d’allergie connue, le schéma vaccinal contre la covid est à jour .

Suite à sa tétraplégie cela à entraîner chez Mr O

Des douleurs neuropathique traiter par :

gabapentine 600 mg 1 cpr matin, midi et soir (utilisés pour traiter l'épilepsie et les douleurs neuropathiques)

contramal lp 100 mg 1 cpr matin et soir ( Antalgique palier 2, il soulage la douleur en agissant sur des cellules nerveuses particulières de la moelle épinière et du cerveau ) .

duloxétine myl 60 mg 1 gélule le matin ( il agit aussi sur les antécédents de dépression de Mr ) .

Une spasticité(qui correspond à des contractions musculaires réflexes incontrôlables)

baclofène 10 mg 1 cpr matin, midi et soir (traitement symptomatique des : · Contractures spastiques d'origine cérébrale (infirmité motrice cérébrale infantile, accident cérébro-vasculaire, maladie cérébrale néoplasique ou dégénérative)

Injection ponctuelles de toxine botulique

Des troubles intestinaux (troubles du transit intestinal, constipation) traité par :

macrogol 10G 2 sachets matin et midi( utilisé pour traiter temporairement la constipation )

finastéride 5 mg 1 cpr le matin (Il sert à traiter diverses pathologies exclusivement masculines affectant la prostate (hypertrophie bénigne de la prostate)

eductyl 1 suppo par jour à 5h00 ( c'est un laxatif administré par voie rectale. Il provoque l'évacuation rapide des selles )

normacol lavement sol rectale 1 flacon si besoin à 5h00 ( est un laxatif sous forme de solution rectale. Ce médicament est préconisé dans le traitement des symptômes de la constipation basse)

Mr présente une vessie neurologique ( incapacité à vidanger la vessie risque de globe ), il est porteur d’une SAD à surveiller et vidanger plusieurs fois par jour, il a à plusieurs reprise présenter des infections urinaire et des prostatites il est donc traité par :

solifenacine myl 10mg 1 cpr le matin (est indiqué dans le traitement des symptômes de la vessie hyperactive)

risperidone arw 1 mg 0,5 cpr le soir (comprimés facilitant l'élimination des urines (diurétiques)

cholécalciférol myl 100000 sol buv 1 ampoule le matin tous les 14j et une tout les 180 jours (prévention de la carence en vitamine D)

Un antipsychotique à était mis en place car Mr à était agressif à plusieurs reprise avec l’équipe pluridisciplinaire lors de soins et l'est encore parfois lorsqu'il n’est pas content il est donc traité sous :

-Risperidone

Mr O à pour antécédent :

Intoxication éthylo-tabagique, le tabac toujours actif (sevrage sous nicopatchlib 14 mg, 1 dispositif tous les matin)

Chirurgie pour fente labial

Escarre au niveau du talon gauche

Ancien dépressif

Histoire de la maladie

Mr O à était pris en charge par les urgences de Lens ou le diagnostic d’une contusion médullaire cervicale haute (blessure, choc, traumatisme de la moelle épinière ) en regard de C3-C4 dans les suites d’une chute dans les escaliers sous OH , puis à

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