Raisonnement clinique

M

Madame C. est arrivée de chirurgie du Centre Hospitalier suite à fracture fermée tri malléolaire de la cheville droite (opéré le 19/10) avec subluxation réduite aux urgences suite à une chute mécanique. Appui interdit jusqu’au 6 décembre.

Madame a de ce fait une botte résine avec fenêtre sur la jambe droite et une bande de contention sur la jambe gauche.

Elle est arrivée en Service de Soin et de Réadaptation le 09 novembre 2022 pour rééducation quand l’appui sera autorisé, soin des plaies opératoire et surveillance diabète et tensionnelle car déséquilibre pendant l’hospitalisation.

Son bilan  est :

TA : 152/54 (norme 120-140/70-80 mm Hg)  

FC : 67BPM  (norme 50 à 80 BPM)

FR : 16 (norme entre 12 et 20)

96 % sat

Température : 36,1°c (Apyrétique)

Glycémie à 3,57 (Norme 0,80-1,20)

Bladder : 58ml

Évaluation verbale simple (EVS) de la douleur à 5/10

Madame C pèse 100,9 kg pour 1m69 ce qui donne un IMC à 35,33.

Elle a comme antécédents médicaux et chirurgicaux : 

- Fibrillation auriculaire (FA)

- Hypertension artérielle

- Diabète de type I

- Hypothyroïdie (diminution ou une absence de production des hormones thyroïdiennes )

- Cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire)

- Appendicectomie (ablation de l appendice)

- Hystérectomie (fibrome)

- Ovariectomie (ablation de l’ovaire droit)

- Covid + au 30/10

T

Traitement actuel :

- Stagid (Antidiabétique oral)

- Atacand (Antihypertenseurs)

- Loxen LP (Inhibiteurs calciques Vasodilatateurs dans le tt de l’hypertension)

- Urapidil (Vasodilatateurs dans le tt de l’hypertension)

- Ténormine ( Bétabloquants )

- Spironolactone (Diurétiques )

- Eliquis (Anticoagulants)

- Abasaglar (Insuline d’action lente)

- Lévothyroxine (hormone thyroïdienne de synthèse)

- Amiadarone (Antiarythmiques)

- Oxycontin LP ( Antalgique opioïdes de palier 3)

* Si besoin en cas de douleur : Paracétamol

                                                       Oxynormoro (Antalgique de niveau 3 ,opioïdes forts)

* Si besoin en cas d’hyperglycémie : Humalog Kwikpen

Régime diabétique car Mme est diabétique de Type I

Allergie à la pénicilline

Port de bande de contention sur la jambe non immobilisée.

V

Madame dit être fatiguée d’avoir mal, « ce n’est pas normal,  j’ai plus mal qu’avant m’être fait opérer, et il faut faire souvent mon pansement car ça n’arrête pas de couler… et le temps est long mais quand je marcherai ou me déplacerai je pense que ça ira mieux ». Elle exprime aussi la crainte de son devenir.

E

Madame est retraitée, elle vit avec son mari et a deux filles et deux petit fils.

Elle vit en maison à étage mais sans problème pour retourner chez elle .

Dr P diabétologue

D

L’examen radiologique et la consultation avec le chirurgien sont prévus le 6 décembre 2022 qui lui autorisera ou pas l’appui sur sa jambe.

Dans l’attente d’un transfert au CH pour qu’elle soit revue par le praticien concernant l’infection de sa plaie opératoire.

Madame C a besoin d’aide partielle pour la toilette et un accompagnement pour les transferts du fauteuil à la chaise garde robe.

Mme ne porte pas de protection mais demande la plat bassin quand elle est alitée.