Recueil de données, démarche de soins

DEMARCHE DE SOINS 

Recueil de données de M .Rolland C

Par ATTARD LUCIE

Source de donnée : dossier de soins, médecin, Interne, infirmier, aide soignant,  le patient et sa famille.

Identité individuelle

Monsieur Rolland C est né le 16/04/1935 à  MILLAU département  12 dans l’Aveyron, il est de nationalité française et parle le français.

Présentation physique

Monsieur Rolland C. Pèse  73,800 kg pour 1m72 son IMC et de 24,68 son poids est normal. Il porte des lunettes, il doit subir une intervention chirurgicale afin de se faire arracher toutes les dents car elles bougent et il souffre d’odontalgies et doit manger ses repas tendre  il sera appareiller après cette intervention  .Monsieur Rolland C porte un appareil auditif droit, qu’il a cependant oublié a la maison de ce fait  il n’entend pas très bien. Il a les cheveux gris des yeux bleu, la peau claire, Monsieur Rolland C et sous oxygénothérapie car il une broncho pneumopathie chronique obstructives de plus il est asthmatique. Il et diabétique cortico induit, ses repas son hyposodé.  Monsieur  Rolland C  a des difficultés a se déplacer  il se  déplace avec un déambulateur car a l âgé de 6 ans il a été victime d un grave accident de voiture qui lui a fait de multiple fracture du tibia et de la cheville qui n ont pas été soignée  correctement car Monsieur C a un rétrécissement  de la jambe de 5 cm et le pieds complètement tordu , cela c dégrader au fur et a mesure car Monsieur C n avais aucun problème pour se déplacer cela c dégrader il ya maintenant une dizaine d’année  !!

Présentation psychologique

MR Rolland C est agréable, coopérant, souriant  il communique facilement avec le personnel soignant .Cependant Mr Rolland C est veuf depuis presque 1an, son épouse est décédé le 22 octobre 2017 et Mr C est tres tristes nostalgique car son épouse lui manque énormément.

Présentation socio professionnel

Monsieur Rolland C est retraite, il était chauffeur routier, il est assuré social a la caisse primaire d’assurance maladie de Marignane, il a une mutuelle Pro btp  Korelio et sa fin de droit et le 31/12/2018.

Présentation  culturelle et familiale et habitude de vie

Monsieur Rolland  C  est veuf depuis le 22 octobre 2017, il a été marier 61ans marier en 1956 ensembles  ils ont eu 3 enfants 2 filles et 1 garcon.il a 7 petits enfants ,( une de ses petites fille et sa personne de confiance) et 10 arrières petits enfants. Monsieur C  est domicilié  au 6 rue de la Source 13220 a Châteauneuf Les Martigues dans un appartement  au 1er étage sans ascenseur , il est propriétaire , il y vit avec sa fille ainée qui est divorcée , elle s’occupe très bien de lui ,il est très bien entourée ses 2 autres enfants  vivent a Martigues et vienne le voir souvent .Monsieur C na pas d’animaux de compagnie , il aime la pêche en rivière , il a fait partie d un groupe de musique de 6 personnes  ( Robert Marin situer a Marseille )ou il faisait de la trompette , de la guitare, du chant ce groupe donner des représentation dans des mariage, des salles de fête, des baptême ...

Monsieur Rolland B se lève tout les jours vers 6h 30, prend son petit déjeuner, fait sa toilette et s habille  avec l aide de son infirmière, il ne peut pas beaucoup sortir car il a des difficultés à se déplacer !! Il regarde la plupart du temps la télévision et puis il déjeune a midi avec sa fille puis fait une petite sieste après celle-ci il va tout les jours au cimetière voir son épouse .Le Soir le diner est léger  a 19h puis après il regarde le film du soir et se couche vers 22H /22h30, il ne prend aucun cacher pour dormir, il a un appareil car il a un syndrome d apnées du sommeil.

Mr c est dans la chambre  530 lit 1chambre car son ancien voisin de chambre a été mis en isolement contact et cela a beaucoup peiné Mr C car il s’entend  très bien avec Mr S, cependant Mr C va voir Mr S souvent.

Mr C na pas voulus la television dans sa chambre.

Les constantes sont prises vers 7 h, le petit déjeuner est servi à 8 h, le déjeuner a 12h et le diner a 18H30.

Histoire de la maladie et antécédent médicaux et chirurgicaux

Monsieur Rolland C a été admis au Urgence le 03/10/2018 pour une décompensation cardiaque et un œdème aigu du poumon sur insuffisance cardiaque puis au service de cardiologie.

Mr C a comme antécédent médicaux un œdème angioneurotique acquis suivis en médecine au CHM (maladie rare 1/150000 cas en France pour la forme héréditaire) et potentiellement grave. Il est suivi une fibrillation auriculaire (antécédent de choc électrique externe) avec apparition dune dysfonction sinusal (le dysfonctionnement du nœud sinusal renvoie a  un très grand nombre de troubles entraînant un rythme auriculaire inapproprié trop rapide ou trop lent) en avril 2018 justifiant de la pose d’un pacemaker(ou stimulateur cardiaque ou « pile » est un dispositif implante dans l organisme et fournissant des impulsions électriques destinées a stimuler le cœur a ST JUDE .

Première décompensation cardiaque en juillet 2018 avec coronarographie normal (permet de visualise les artères coronaire du cœur) constante d’une FE (fraction d’éjection et le pourcentage d’éjection du sang contenu dans une cavité cardiaque lors d un battement) à 40-45% (VVI pile) alors que la FE été normale avant l implantation, décision d’UPGRATING (mise a niveau) devant la stimulation ventricule droit délétère.

De plus Mr C a comme pathologie une HTA (hypertension artérielle), et diabétique  cortico induit (induit par corticoïde), une insuffisance rénale chronique,

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