Recueil de donné

Recueil d’informations sur les besoins fondamentaux d’une personne

Selon le modèle conceptuel des 14 besoins de Virginia Anderson

U.E 5.2 S2 Evaluation d’une situation clinique

J’ai réalisé mon recueil de donné auprès de Mme D dès son entrer dans notre service K2 (post urgence gériatrique) à Edouard Herriot. Afin de faire ce recueil de donner je me suis servi des 14 besoins de V.Anderson.

PRESENTATION DE LA PERSONNE

Identité : Madame D est âgée de 91 ans. Elle est née et à grandis en France. Elle est veuve depuis 2 ans

Aspect physique et psychologique : Mme D pèse 47kg pour 1m56. Elle est brune aux cheveux court et à des yeux de couleur noire Le jour de notre rencontre elle était déjà en chemise d’hôpital. Elle avait les cheveux tirés en arrière et portait des lunettes.

Contexte de vie : Elle vit seule dans un appartement au 1ème étage. Elle refuse jusqu’à présents tous les aides. C’est sa fille qui passe tous les matins pour l’aide à la toilette, la préparation et la prise des traitements et son fils passe tous les soirs. Les deux enfants se partageant un week-end sur deux.

Contexte de santé : Mme D est prise en charge dans notre service pour un syndrome confusionnel avec agitation et trouble du comportement. Elle est porteuse d’un trouble cognitif avancé, non inventorié, et est porteuse d’un adénocarcinome colique pour lequel elle n’a eu aucun traitement.

Vécu de la personne : Madame D a grandi et vit dans l’agglomération Lyonnaise. Elle a 2 enfants très présents. Mme D tenait un salon de coiffure.

TABLEAUX DES BESOINS FONDAMENTAUX :

1/ Besoin de respirer :

BESOINS SATISFAITS

BESOINS SATISFAITS AVEC AIDE

BESOINS NON SATISFAITS

Mme D respire sans gêne, elle ne présente pas de dyspnée et n’a pas besoin d’aide technique de type aérosol ou de ventilation assisté

Elle maintient une respiration spontanée. Son rythme respiratoire est normal

2/ Besoin de boire et manger :

BESOINS SATISFAITS

BESOINS SATISFAITS AVEC AIDE

BESOINS NON SATISFAITS

Elle ne possède pas d’incapacité à avaler

Mme D a perdu 2kg récemment, son IMC témoigne d’une détrition. Elle dit qu’elle éprouve une perte d’appétits. Elle présente également une sécheresse buccale montrant qu’elle ne s’hydrate pas assez. Il faut alors la sollicité pour les repas et la boisson.

3) Besoin d’éliminer :

BESOINS SATISFAITS

BESOINS SATISFAITS AVEC AIDE

BESOINS NON SATISFAITS

Mme D urine au toilette la journée. Elle à des urines claires et non odorantes

Lorsqu’elle a des selles, elle

Elle est incontinente urinaire la nuit, elle met une pull-ups avant de dormir.

se rend à la toilette.

4) Besoin de se mouvoir et se maintenir une bonne posture :

BESOINS SATISFAITS

BESOINS SATISFAITS AVEC AIDE

BESOINS NON SATISFAITS

Mme D éprouve quelque difficulté à se déplacer, elle utilise alors une canne pour l’aider lors de ses déplacements.

5) Dormir et se reposer

BESOINS SATISFAITS

BESOINS SATISFAITS AVEC AIDE

BESOINS NON SATISFAITS

Mme D ne ressens pas de fatigue, s’endors rapidement après le repas, dort bien.

6) Besoin de se vêtir et se dévêtir :

BESOINS SATISFAITS

BESOINS SATISFAITS AVEC AIDE

BESOINS NON SATISFAITS

Chez elle, Mme D choisi elle-même ses vêtements, fait attention à ce qu’elle porte. Elle accorde une importance à son physique

Elle s’habille seul

7) Besoin de maintenir sa température :

BESOINS SATISFAITS

BESOINS

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