RECUEIL DE DONNEE + PROJET DE SOIN + LEXIQUE

Recueil de données

Renseignement généraux

Madame L Yvelise est né le 15/08/58 (57 ans). Elle est de nationalité française.

Les infirmières libérale on pris en soin Madame L Yvelise le 08/10/2015 à la suite d'un anévrisme abdominal, compliqué d'une colite ischémique le 04/08/2015.

Aspect physique :

Madame L pèse 73 kg pour 1m66. Elle a un IMC de 26,5, elle est en surpoids. Lors de nos visite elle se trouve toujours en position allongé : soit dans un fauteuil ou au lit médicalisé. Elle se déplace difficilement. Pour les longues distances elle utilise un fauteuil roulant.

Madame L semble prendre soin d'elle : coiffeur, manucure.

Aspect psychique:

Madame L est une personne réservée, elle semble avoir peu de connaissances sur sa maladie et s'y intéresse peu. Son fils est un grand soutient pour elle car il a plus de facilité à comprendre les liens entre l'état de santé de sa mère et les soins qui sont réalisé.

De plus la patiente paraît inquiète pour son avenir, sa famille est témoin de pleurs récurrente.

Madame L est très soutenu par sa famille : 4 générations vivent sous le même toit.

Situation familiale

Madame L est célibataire, elle à 3 enfants dont 1 fille et 1 fils qui vivent avec elle. De plus 2 sur 4 de ses petits enfants y habitent  . La maison est localisé dans le 95 et appartient à sa mère qui est également logé dans celle ci.

Situation sociale

C'est une autoentrepreneuse, elle vend sur internet ce que son fils désencombre des maisons. Elle est actuellement en arrêt maladie depuis le 4 août.

Elle est pris en charge par la sécurité sociale récemment car elle a eu des soucis avec le RSI dans les remboursements notamment pour ses hospitalisations. Et elle est affilié à la CMU qui prend en charge à 100% ses dépenses de santé pour sa maladie.

La personne de confiance et à prévenir est sont fils : Cédric L.

Antécédents

Médicaux:

• BPCO
• Lombarthrose
• Tabagisme pendant 35 ans à titre de 2 paquets par semaines
• Dyslipidémie
• HTA

Chirurgicaux :

• Péritonite appendiculaire
• Amygdalectomie
• 3 césariennes
• Fibrome utérin 2009
• Varices des membres inférieurs

Histoire de la maladie avant l'admission

Madame L se rend dans un service de radiologie le 4 août 2015 pour effectuer un scanner des poumons, c'est le manipulateur en radiologie qui s’aperçoit accidentellement de l'urgence de la situation.

En effet Madame L à 35 ans de tabagisme derrière elle donc ses poumons sont endommager par celui ci mais il ne s’attendait pas d'observé un anévrisme de l'aorte abdominale. On peut dire que ce scanner lui à sauver la vie. Les patients à risque sont les patients hypertendus, les fumeurs : Madame Yvelise L à fumer pendant 35 ans et soufre d'HTA.

Madame L est immédiatement hospitalisé pour être opéré d'urgence. L'opération aura durer 10h, à la suite de cette opération la patiente à fait un choc hémorragique, une colite ischémique avec un saignement d'environ 4L sur déchirure des plexus veineux ayant nécessité la réalisation d'un pontage aorto bi-iliaque et la ligature des deux artères rénales polaire inférieur à la veine rénale gauche.

Puis compliqué par une défaillance multiviscérale avec atteinte respiratoire, hémodynamique et rénale ayant nécessité une dialyse.

Par ailleurs une pneumopathie du lobe inférieur gauche à Haemophilus Influenzae puis à Enterobacter Aerogenes a été mise en évidence. (Maladie nosocomiales lié a l'opération)

Elle est resté en réanimation cardio-vasculaire jusqu'au 18/09/2015, puis transférée dans un secteur de réadaptation cardiaque jusqu'au 07/10/2015.

Ce service à noter que des diarrhées abondantes persistaient, une coloscopie a été réalisé et à montrer une sténose régulière non franchissable, inflammatoire en rapport avec la colite ischémique.

Les examens clinique montre le 18/09/15 : une TA à 122/85, une saturation en oxygène à 99% sous air ambiant, une température de 36,4, des bruits du cœur réguliers, une absence de signe d'insuffisance cardiaque.

Examen biologique : Sodium 138 mmol/l, Potassium 4,5 mmol/l, créatinine 7,3mg/l, Urée 0,20 mmol/l, globule blanc à 5020mm3, Hémoglobine à 7,7g/100dL ayant nécessité la transfusion de 2 culots globulaires avec taux d'hémoglobine à 10,4 g/100ml en post transfusion, le taux de plaquettes est à 272000 mm3 et la CRP est à 138 mg/l.

Madame L à en tout été transfusé de 6 culots globulaires.

Le lendemain 08/10/2015 ce sont les infirmières libérales qui l'ont prise en soin. Les soins prescrit étaient réfection du pansement, prise de sang, injection sous cutanée d'anticoagulant.

Besoins perturbé d'après  les 14 besoins de Virginia Anderson :

1 :BESOIN DE RESPIRER : Perturbé. Madame L est vite essoufflée à l'effort, elle ne nécessite aucun apport en oxygène.
2 : BESOIN DE BOIRE ET DE MANGER : Perturbé. Elle mange 1 fois par jour : le midi. Elle doit suivre une régime sans résidu. Quand elle mange le soir elle est prise de vomissements systématique. De plus elle boit peu moins d'1L par jour.
3 : BESOIN D’ELIMINER : Perturbé : Elle porte une protection jour et nuit car elle est sujette a des diarrhées abondantes environ 6 fois par 24h
4 : BESOIN DE SE MOUVOIR ET MAINTENIR UNE BONNE POSTURE : Perturbé : Elle ne se déplace plus seule pour cause d'asthénie et d'éssouflement à la marche. Elle utilise un fauteuil roulant quand elle sort de chez elle.
5 :BESOIN DE DORMIR ET DE SE REPOSER : Non perturbé : Sommeil en quantité et qualité traité par le xanax 0,50 mg, ½ cp
6 : BESOIN DE SE VETIR ET DE SE DEVETIR : Perturbé : Madame L à besoin d'une aide : Reste en chemise de nuit bien souvent toute la journée
7 : BESOIN DE MAINTENIR LA TEMPERATURE CORPORELLE DANS LES LIMITES NORMALES : Non perturbé.
8 : BESOIN D’ETRE PROPRE , SOIGNE ET PROTEGER SES TEGUMENTS : Perturbé : Madame L a besoin d'une aide partielle à la toilette faite par sa fille au lit.
9 :BESOIN D’EVITER LES DANGERS : Perturbé : Risque de chute à la marche.
10 : BESOIN DE COMMUNIQUER : Non perturbé
11 : BESOIN D’AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURS : Non perturbé
12 : BESOIN DE S’OCCUPER EN VUE DE SE REALISER : Non perturbé, elle aime regardé la télévision

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