Collecte de données de soins

Recueil de données infirmier

Présentation du patient :

Mme x, est née le 21/12/1922 à …….., de nationalité française, benjamine d’une famille de 8 enfants. Ses parents étaient passementiers et fermiers.

Elle a rencontré son mari en 1940, ce dernier a été déporté. Ils se sont mariés en 1945 et de cette union sont nés 4 enfants : 3 filles et 1 garçon.

Son mari était facteur et est décédé à 46 ans, lors de sa tournée, d’un accident de la voie publique. La hierarchie de son mari, lui propose alors de reprendre son poste, qu’elle a assuré jusqu’à l’âge de 60 ans. Elle est catholique pratiquante.

Cette dame a été admise à l’EPHAD le 21/09/2012 via l’hôpital ou elle était entrée suite à des troubles cognitifs et confusion en rapport avec une hyponatrémie.

Présentation physique :

Mme S.A, se déplace en fauteuil roulant, elle est incontinente urinaire la nuit. Elle souffre d’un affaiblissement important de ses capacités visuelles. Elle est consciente et cohérente dans ses paroles. Elle porte des lunettes, et des bas de contention. Cette dame est très frileuse et aime bien être habillée chaudement. Elle pèse 84,2kg. Elle porte des bijoux et aime se parfumer. Elle apprécie avoir un petit filet sur ses cheveux pour dormir la nuit.

Présentation social :

Prise en charge par la CPAM, elle a une assurance/Mutuelle EOVI, de Gir 2, soit pour les personnes dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante.

Elle est suivit par le médecin X, et un pédicure : X.

Des séances de kinésithérapeute lui ont été prescrites et elles sont assurées par M. X 2 fois par semaine à l’EPHAD.

Personne très agréable, elle aime la couture, écouter de la musique, les chants, et parler avec sa voisine de chambre.

Elle est très bien intégrée dans l’établissement, et a participé à plusieurs activité organisées.

Antécédents, pathologies et traitements associés:

Cette dame a été hospitalisée à l’hopital de …. suite à des troubles cognitifs et confusion en rapport avec une hyponatrémie sous IRS.

Les pathologies :

- hypertension arterielle,

AMLOR 5MG : 1 gélule à 19h, tous les jours

- Diabéte non insulino dépendant devenu insulino requérent,

LANTUS 100U/ML OPTISET STYLO : 14 U à 8h, tous les jours

- Dégénérescence maculaire,

LARMABAK 0,9% COL 10 ML : 1 goutte à 8h, tous les jours,

CROMOPTIC 2% COL UNIDOSE 30 : 1 récipient unidose à 8h, 12h et 19h, tous les jours

BILASKA 20MG : 1 comprimé à 8h tous les jours

- Tumeur rénale suivie depuis 10 ans : abstention thérapeutique,

- Lithiase vésiculaire,

- Hernie hiatale avec duodénite inflammatoire compliquée d’anémie en juillet 2012,

AZANTAC 150MG : 1 comprimé à 19h, tous les jours

- Gonarthrose bilatérale modérée et chondrocalcinose

PARACETAMOL 1G ALMUS : 1 comprimé à 8h, 12h, et 19h, tous les jours

Depuis le 12 novembre Madame X doit également prendre ½ comprimé de BUSPIRONE 10MG, à 8h, 12h et 19h pour l’anxiété et la nervosité, et 1 comprimé d’IMOVANE à 21h pour les troubles du sommeil, pour une durée de 28 jours.

Le STABLON prescrit durant une longue période, a cependant été stoppé

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