Démarche De Soin + Recueil De Donnée Type

La démarche de soin

1ère partie :

-présentation de la structure(localisation,spécificité,structure publique ou privée,ses objectifs...)

-présentation du service : spécificités (différentes pathologies),nombre de lits personnels attachés

au service et les intervenants ponctuels,nombre de patient à ce jour (entrées-sorties)personnel

présent ce jour

-organisation du service : horaires,visite du médecin,jours opératoires,sectorisation...

-outils de collaboration IDE/AS : relèves transmissions ciblées,informatisées,planification

murale...

– 2ème partie : Recueil De Données :

Suivre le plan de la grille d'évaluation

Nom,Prénom(sur la feuille Mr X);Age;Profession

Présentation physique : couleur de cheveux,...rapport staturo-pondéral,lunettes, moustaches,barbe,

aspect vestimentaire (soigné,négligé...)

Présentation psychologique : (gai,triste,replié sur lui même,avenant,jovial...)

Situation familiale (marié,divorcé,veuf,des enfants?) : Adresse (arrondissement,maison à étage, pas

d'ascenseur...)

Personne de confiance : Personne à prévenir :

Prise en charge : CMU : 100° /° Affection de Longue Durée...APA...GIR n° ?

Date et Motif d'hospitalisation : entré(e) le ...pour...

Antécédents médicaux (ex : diabète insulinodépendant et / ou HTA...)

Antécédents chirurgicaux (ex : prothèse de hanche ; colo-stomie ; pontages artériels ...)

Historique (avant l'hospitalisation)

-Qu'est-ce qui a provoqué le placement en institution,l'hospitalisation...

-Le patient est il adressé par un autre service pour une prise en charge complémentaire ...

Résumé de l'hospitalisation, du séjour :

Depuis son entrée quelle est l'évolution du patient tant au niveau physique que psychologique

(amélioration, pas d'évolution,aggravation)

Y a-t-il eu des infections urinaires,des chutes...des examens complémentaires importants.....

A ce jour le patient est donc ... (dépendant,fatigué,autonome...)

Son traitement à ce jour est :......par grande famille médicamenteuse, surveillance de l' A.S quand

effets secondaires et effets indésirables,efficacité.

C'est pour cela que je vous présente les besoins perturbés suivants classés par ordre de

priorité

...