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Monsieur H : projet de soin

Synthèses cliniques :

Monsieur H, 44 ans est entré en service de rééducation pour adultes le 06/04/21 pour une prise en charge pluridisciplinaire dans les suites d'un AVC hémorragique de la fosse postérieure.

Monsieur H a eu un AVC hémorragique de la fosse postérieure survenu le 18/08/2020 à Lille, ayant nécessité une craniectomie de décompression avec évacuation de l'hématome intraprenchymateux et une DVE (dérivation ventriculaire externe cela permet de dériver de façon transitoire le liquide céphalo-rachidien.) Une désunion de la cicatrice sur abcès est à noter et s'est par la suite normalisée. Un rapprochement familial au CHU de Besançon a été effectuée, au cours de son séjour dans le service de neurochirurgie, une tétraplégie d'origine indéterminée est survenue brutalement. Une bonne récupération a pu être constatée rapidement au niveau des membres supérieurs, sans récupération à ce jour au niveau inférieur, donnant un tableau de paraplégie spastique ajoutée à son hémiparésie gauche. (déficit de la force musculaire). Monsieur H a eu un AVC par conséquent il prend du Kardégic (Antiagrégant plaquettaire) pour éviter la récidive d’AVC et du risque thrombo-embolique. Il souffre d’hypertension artérielle traitée par Catapresson, Urapidil, amlodipine et Ramipril, de reflux gastrique traité par pantoprazole, un syndrome dépressif traité par Paroxétine. Il a également des angoisses traitées par valium ainsi que de douleurs neuropathiques traitées par prégabaline. Enfin monsieur souffre d’incontinence urinaires traitée par Ceris. Il a pour antécédant :

• Obésité de grade 2
• IMV il y a huit ans
• Tabac 4PA sevré depuis 8mois

Monsieur H est droitier, il est chauffeur routier. Totalement autonome avant cet incident. Vit à 10km de Besançon dans une maison plain-pied. Pas de femme, ni d'enfant. Sa maman est très présente, elle pourrait accueillir son fils si besoin c’est d’ailleurs la personne prévenir de monsieur. Il est assuré et a une mutuelle.  Sur le plan fonctionnel monsieur H à besoins d’aide pour la toilette du dos, des fesses et pieds, il capable d’habiller le haut tout seul mais à besoins d’une aide totale pour l’habillage du bas. Il est alité en permanence, avec pose de deux barrières et applications de bottes de décharge la journée ainsi qu’un coussin de décharge au niveau des genoux. les transferts se font avec lève malades. il est incontinent, des sondages évacuateurs sont à réaliser fréquemment avec port de protection en permanence puisqu’il fait des rétentions urinaires.  Troubles de la déglutition sévère, avec fausses-voutes fréquentes nécessitant une adaptation alimentaire en passant en repas mixé lisse sans pain, eau épaissie et un café épaissi avec céréales épaississantes enrichies + yaourt pour le petit déjeuner. Sur le plan neurologique monsieur H n’est pas aphasique, ni d'expression, ni de compréhension. Il est en revanche dysarthrique. (trouble de la réalisation motrice de la parole, à la suite de son AVC) et conscient il a un score de Glasgow coté à 15, il est orienté dans le temps et l'espace.

Projet de soin 

Monsieur H 44 ans est entré en service de rééducation pour adultes le 06/04/21 pour une prise en charge pluridisciplinaire dans les suites d'un AVC hémorragique de la fosse postérieure survenue le 18/08/20 ayant nécessité une craniectomie de décompression avec évacuation de l'hématome intraprenchymateux et une DVE. Contexte d’une paraplégie d’origine indéterminé et une hémiparésie gauche. Vit à 10km de Besançon dans une maison plain-pied. Pas de femme, ni d'enfant. Son projet thérapeutique est : une prise en charge pluridisciplinaire à la suite de son AVC qui s’oriente sur une réautonomisassions.  En ce qui concerne le projet après hospitalisation pour monsieur est un retour à domicile avec mise en place d’aide.

Les objectifs d’hospitalisation :

• A court terme : stabiliser et maitriser les conséquences de son AVC
• A moyen terme : rendre monsieur le plus autonome possibles
• A long terme : un retour à domicile

Les problèmes réels :

• Diminution de son autonomie liée à sa paraplégie, hémiparésie se manifestant par une incapacité à mobiliser les membres inférieurs, un aide partiel à la toilette et l’habillage.
• Incontinence urinaire lié son AVC se manifestant par une réalisation de sondage évacuateur et port de protection

Les problèmes potentiels :

• Risque de fausses routes lié à ses troubles de la déglutition
• Risque hémorragique lié à son traitement anticoagulant
• Risque d’escarre lié à un alitement
• Risque de constipation lié à une inactivité
• Risque thrombo-embolique lié à son ATCD de AVC, et son alitement continu

Problème n°1 : Diminution de son autonomie liée à sa paraplégie, hémiparésie se manifestant par une incapacité à mobiliser les membres inférieurs, une aide partielle à la toilette et l’habillage.

Objectif : Adapter l’environnement et aider monsieur à garder/ adapter son autonomie durant l’hospitalisation

Actions sur rôle propre :

• Encourager monsieur à faire ce dont il capable seul
• Mettre à disposition tout ce dont monsieur a besoins (adaptable, verre, téléphone…)
• Lorsque monsieur est au fauteuil, faire de la place pour qu’il puisse se déplacer sans problème, laisser les portes ouvertes…

Actions sur PM :

• Prescription de séance régulières sur le plateau technique avec le kiné, l’ergothérapeute, l’orthophoniste, le prof APA

Actions en collaboration :

Avec le kiné :

• Travailler les mouvements du haut du corps
• travailler le tonus musculaire

Avec l’ergo :

• adapter son fauteuil roulant pour un maximum d’autonomie
• évaluer ses besoins en aides matériel pour la toilette (brosse pour le dos…)

Evaluation :

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