Le raisonnement clinique

LE RAISONNEMENT CLINIQUE

- Le raisonnement clinique :

C’est analyser les différentes situations de soins quotidiennes prises en charge par le soignant grâce :

        • à des connaissances théoriques ;

        • à l’examen clinique, dont fait partie l’observation ;

        • et à un recueil de données exhaustif ;

• afin qu’après avoir ainsi identifié des problèmes réels et/ou potentiels, le soignant puisse adapter ses actions auprès des patients.

- La démarche clinique :

• La démarche clinique est le processus d’identification de l’ensemble des problèmes de santé réels et potentiels d’une personne en reconnaissant ses capacités.

• La démarche clinique utilise le raisonnement clinique, elle permet d’élaborer le projet de soin personnalisé. "Qu’est ce que je vais bien pouvoir proposer au patient en fonction de ses problèmes réels ou potentiels ?"

- Les 4 étapes de la démarche clinique :

1. Recueillir des données (observation, entretien), les analyser, appliquer un raisonnement, poser un problème de santé réel ou potentiel

2. Élaborer le plan de soins (quelles actions je peux mettre en place ?)

3. Mettre en œuvre le plan de soins

4. Évaluer les résultats des actions de soin

- Le receuil de données

• Le recueil de données est une étape indispensable au raisonnement clinique.

• Il permet notamment d'établir un contact privilégié avec la personne.

Les moyens pour réaliser un recueil de données sont :         

✔Regarder

✔Écouter ET entendre

✔Toucher

✔Sentir

Il se fait par l’observation :

- En observant la surface corporelle,

- En recherchant des déformations ou des postures anormales,

- En repérant les expressions, les mimiques, les gestes de défense...

- Lecture du dossier et Entretien avec le patient

Il se fait par le recueil : - des données administratives : Etat civil, téléphone de la personne à prévenir, téléphone de la personne de confiance identifiée, situation familiale, activité professionnelle, prise en charge sociale, mode de protection, mode d'admission...

                         - des informations utiles à la prise en soin : Régime alimentaire, activités, loisirs, croyances, rituels de vie (heure de lever/coucher/repas), autonomie, appareillages spécifiques (prothèse auditive, dentaire, oculaire = lunettes...)

                         - des données médicales : Motif d'hospitalisation, diagnostic médical, antécédents, résultats d'examen, divers courriers médicaux, les observations médicales, les prescriptions....

                        - des données paramédicales : les transmissions, les diagrammes de soins, anamnèses, recueil de données...

- La communication

Avec :        1 - Le patient,

        2 - La famille,

        3 - L’équipe pluri professionnelle lors des transmissions.

1 - Avec le patient :

• Recueillir l'histoire de la personne,

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