Démarche de soin en chirurgie
Compte rendu : Démarche de soin en chirurgie. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar matildelola • 15 Mai 2024 • Compte rendu • 2 643 Mots (11 Pages) • 127 Vues
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Action financée par la région Ile de France[pic 2]
INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS DU GHEF
Site Marne-La-Vallée
UE 5.3 S3. Communication et conduite de projet
Démarche De Soins (DDS)
Travail présenté par
FERREIRA Matilde
Étudiantes en soins infirmiers Promotion 2022-2025
GUIDE DE RAISONNEMENT CLINIQUE INFIRMIER EN SITUATION DE SOIN
ELEMENTS CONSTITUTIFS DE LA DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS |
Précisions | Informations | |
NOM PRENOM (INITIALES/ANONYMAT) | Mr B | / |
AGE | 76 ans il est né le 29/06/1947 | / |
RAISON D’HOSPITALISATION ET/OU DIAGNOSTIC MEDICAL | résection endoscopique de tumeur de vessie RTUTV (résection transurétrale de tumeur de vessie) RTUAP (résection transurétrale de la prostate) | / |
DATE D’ENTREE | Lundi 27 novembre à 7h30 | |
NOMBRE DE JOUR D’HOSPITALISATION | J4 | |
NOMBRE DE JOUR POST OP. LE CAS ECHEANT | ||
ELEMENTS SIGNIFICATIFS PERTINENTS / SITUATION PATIENT | ||
PHYSIQUE (EX : SURCHARGE PONDERALE, APPAREILLAGE…) | 79kg pour 1m83 IMC: 23.6 —> corpulence normale (entre 18.5 et 25) il est entré avec une sonde urinaire | IMC - Indice de Masse Corporelle (Poids en kg/taille en mètres carre) Moins de 18,5 : Insuffisance pondérale (maigreur) 18,5 à 25 : Corpulence normale 25 à 30 : Surpoids 30 à 35 : Obésité modérée 35 à 40 : Obésité sévère Plus de 40 : Obésité morbide ou massive |
PSYCHOLOGIQUES | Monsieur B communique très bien, il est un peu anxieux à cause de l’opération |
SOCIAUX (PRISE EN CHARGE, PROFESSION…) | Monsieur B est marié il a un médecin traitant Il est à la retraite mais était commerçant avant il a un fils de 48 ans il vit dans un appartement sans étages avec sa femme | Mutuelle Oui SS Oui Mesure de protection Non Pour les personnes faisant l’objet de soins psychiatriques : Soins libres avec consentement du patient Ou Soins sous contrainte sans consentement |
RESEAU DE SOUTIEN | il a des visites quotidiennes de sa femme | |
ATCD MEDICAUX ET TRAITEMENT EN LIEN | dyslipidémie | |
ATCD CHIRURGICAUX ET TRAITEMENT EN LIEN | / | / |
HISTOIRE DE LA MALADIE | Monsieur B est venu aux urgences le 1er juillet 2023 pour rétention aiguë d’urine sur prostatite. Des antibiotiques ont été donnés et une sonde urinaire a été posée. Il est reparti avec la sonde. Le 1er septembre, il a eu rendez-vous pour retirer la sonde urinaire. Cependant, il y a eu échec de reprise de miction avec globe vésical, donc on lui a reposé une sonde urinaire. Le 19 septembre il est venu faire une échographie, un bilan sanguin avec dosage des PSA (marqueur tumoraux), un scanner et une fibroscopie. Les résultats ont montré une tumeur au niveau de la vessie et des polypes au niveau de la prostate. Il doit donc réaliser une résection endoscopique de tumeur de vessie. RTUTV (résection transurétrale de tumeur de vessie) + RTUAP (résection transurétrale de la prostate) | |
ETAT CLINIQUE DU PATIENT A L’ARRIVEE DANS LE SERVICE (PHOTO) | Monsieur B arrive dans notre service de Chirurgie à 7h30, le 27 novembre 2023, accompagné de sa femme. Il est installé en chambre seule. Il possède une sonde urinaire. il est autonome. il est ensuite préparé pour aller au bloc | A 7h57, prise des premiers paramètres vitaux dans le service:
Ces constantes mettent en évidence une hypertension car les normes de la tension sont 110/70-140/90. |
EVOLUTION CLINIQUE : EVENEMENTS MARQUANTS (FAITS OU PROBLEMES AIGUS)
Evènements | Dates | DONNEES | ACTIONS chronologiques | RESULTATS | A CE JOUR le 30/11/2023 |
Entrée | 27/11/23 | Arrivée dans notre service 7h30 | Accueil de Mr B
hypertension à 210/123 mmHg 10h30 : anesthésiste de garde appelé : Loxen lp 50mg prescrit et donné | 7h30 : Installation en chambre seule dans le service de chirurgie 14h52 : TA diminuée à 161/99 mmHg 16h20 : bloc maintenu | sort ce jour
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lavage | 27/11/23 | au retour du bloc un lavage est mis en place pour monsieur B pour évacuer les éventuels caillots présent | Réalisation du lavage, changement des poches de 3L toutes les 1h30 | les urines recueillies sont claires lavage arrêté le 28/11/23 sonde urinaire toujours en place | le lavage n’a pas été repris, les urines sont claires, la sonde urinaire a été retiré |
retrait de la sonde urinaire | 29/11/23 | la sonde urinaire a été retirée à 6h | retrait de la sonde et catalogue mictionnel donné au patient pour quantifier les urines sur 24h. | Mr B a uriné 1er bladder fait à 12h 300ml et diurèse a 400ml à recontrôler donc 2eme bladder fait à 16h avec 400ml et diurèse 400ml urologue prévenu, ne pas sonder sauf si blocage | Bladder refait 200ml de résidu mais diurèse à 500ml, monsieur B peut sortir sans sonde urinaire |
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