Recueil de données et projet de soins

Maladie ou motif d’entrée

Mde DEV ; né le 17/12/1931 (92ans) ; résident à l’EHPAD; entrée le 04/06/2020.

A eu hyperthermie le 15/06 (38°2) à cause d’une IU actuellement traitée à la Fosfomycine® ; hématome au niveau du front suite à une chute liée à une hypotension.

Pendant qu’elle était à l’EHPAD elle a passé quelques séjours dans d’autres services :

Entrée en urgence suite à une chute liée à une hypotension puis entrée en chirurgie orthopédique à Villefranche-sur-Saône pour une prothèse de hanche droite

Thérapeutique

TTT : doliprane, macrogol si besoin : + ou – tendance à la constipation, zopiclone ARL : insomnie, Fosfomycine®: pour son infection urinaire, Loxapine : si agitation malgré loxapac orale

ATCD chirurgicaux : avulsion dentaire, pose d’une prothèse de hanche droite

Vécu

Personne ayant des désorientations régulières ainsi que des chutes liées à la déshydratation + hypotension

Environnement

Actuellement résident à l’EHPAD ; travaillais dans un café avec son marie jusqu’à qu’il décède et qu’elle soit à la retraite/ 2 filles et 5 petits-enfants médecin traitant : Muriel FAVRE

Développement

Marche à l’aide d’un cadre : aide partiel à la toilette car désorientation, continent mais port de protection car parfois perte d’urine 🡪 confort, régime mixé et eau pétillante car a eu déjà plusieurs fausses routes .

Problèmes

Signes et Symptômes

Etiologie

Facteurs favorisants

Objectifs

Actions  

Résultats ou résultats attendus

Infection urinaire

(Réaction humaine physique)

Hyperthermie à 38°3 le 31/05

/

Lavements par sondage à double voies

Traiter l’infection urinaire

Eviter la surinfection ou l’aggravation

Prise de température

Antipyrétique pour diminuer la fièvre si besoin

Augmenter ses apports hydriques

Administration du Fosfomycine®

Vérifier s’il y a des effets secondaires ou indésirables

Retour à la norme de la température

Infection urinaire finie

Tolérance de l’antibiotique : Fosfomycine®

Déshydratation

Infection urinaire

Chute liée à l’hypotension

Manque d’hydratation

Chaleur

Age

Faire boire la personne le plus souvent possible

Stimuler la personne à boire

Lui remplir son verre d’eau et changer sa bouteille si vide à chaque fois que l’on passe devant sa chambre

Lui mettre du sirop dans son eau pour lui donner envie de boire

Lui expliquer qu’il est important de boire

Au moins une bouteille d’eau bu pour une journée

Infection urinaire finie

Chute finie

Risque de chute

(Risque)

Déshydratation

Agitation

Hypotension

Désorientation

Stimuler la personne à boire

Expliquer l’importance de boire

Remarquer lorsqu’elle est agitée ou désorientée

Tenter de rassurer la résidente lorsqu’elle semble agitée ou désorientée

Lui donner du loxapine si la résidente est agitée malgré le loxapac

Patiente calme qui n’est pas désorientée ou agitée

Patient de nouveau calme

Risque de constipation

(Réaction humaine physique)

Déshydratation

Tendance à la constipation

Eviter la constipation

Vérifier la quantité de selles du patient chaque jour

Remarquer lorsque le patient est à J3 sans selles

Donner du macrogol si besoin

Si macrogol ne fonctionne pas donner un laxatif

Si laxatif ne fonctionne pas faire un lavement

Changer de position pour éviter la position du décubitus constamment

Selles normales et régulières

Fin de constipation