Projet de soin de M. Goudron

Problème de santé

Ressources pour ce problème de santé

Interventions infirmière et en collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire

- Actes infirmiers sur PM

- Actes sur rôle propre

- Actes en collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire

Planification des actions

Résultat

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RESSOURCE INTERNE

Physique :

→ 38 ans (jeune)

→ IMC = 22,78 (corpulence normale)

→ sportif (course à pied et badminton)

Psychique :

→ possède toutes ses capacités cognitives : capable de comprendre et de verbaliser, orienté dans le temps et l’espace

→ absence de douleur ce matin (EVA à 0/10)

Motivationnelle :

→ entouré par sa famille

→ son désir d’aller mieux pour lui et sa famille

RESSOURCES EXTERNES

Humaine :

→ mariée (sa femme vient le voir à l'hôpital)

→ équipe pluridisciplinaire (IDE, médecin, AS, kiné)

Matériel :

→ tout le matériel du service (lit médicalisé, fauteuil)

Financière :

→ sécurité sociale

→ mutuelle

→ indemnisation dû au fait que ce soit un accident de travail (pas de perte de salaire)

Nouvelle prise de contact avec M. Goudron (la précédente était à 8h) afin de l'informer des modifications de la PM (car le médecin vient de passer le voir et a changer la PM)

→ plus de barrières ni de déambulateur

→ paracétamol passe de 4x/jour à 3x/jour

→ la perfusion est jusqu'à demain

→ Movicol® 3x/jour en si besoin à partir d'aujourd'hui

→ paramètres vitaux toutes les 4h au lieu de toutes les 2h : moins de réveil la nuit

Surveillance Bionolyte : passage conforme dans la perfusion

→ G5 dans le Bionolyte → peut apporter de l'énergie grâce au G5

Lui mettre tout à disposition (adaptable, sonnette...) afin de le ménager (qu'il ne se fatigue pas trop)

Respecter ses habitudes de sommeil (volets fermées, lecture avant de dormir...)

Rassurer le patient sur le processus de guérison des fractures afin de le rassurer sur les suites de son hospitalisation (pour son changement de travail) et qu'il n'y pense plus afin de diminuer son anxiété et de lui permettre de pouvoir se détendre et dormir

→ une fracture se résorbe en 6 semaines, une fois ce temps écoulé, la partie ayant été fracturé sera plus solide qu'à l'origine : il pourra donc retrouver sa vie d'avant l'accident

Le faire verbaliser sur son anxiété pour le soulager

Négocier avec le patient l'heure de passage de sa femme pour pouvoir lui proposer un temps de sieste dans l'après-midi (après le passage de sa femme par exemple) afin qu'il puisse récupérer ces heures de sommeil manquantes

Négocier avec le patient pour que ses enfants ne passent pas forcément le voir aujourd'hui pour qu'ils ne le fatiguent pas plus qu'il ne l'est déjà (car les enfants sont très jeune : 2 et 5 ans)

Prise des paramètres vitaux (pouls, TA, T°) + évaluation de la douleur (AS) (échelle numérique car patient possède toutes ses facultés cognitives)

Administration des traitements

Acupan® (Néfopam) : 20mg 6x/jour per os en SB

→ antalgique puissant non morphinique

→ effets indésirables : nausées, vomissements, sueurs, somnolence

→ surveillance des effets indésirables précédemment cités + efficacité du TTT

Doliprane® (Paracétamol) : 1g 3x/jour per os

→ antalgique et antipyrétique

→ effets indésirables : allergies exceptionnelles

→ surveillance des effets indésirables précédemment cités + efficacité du TTT

Proposer des temps calme (AS) : lecture de son journal favori (l'équipe)

Éduquer le patient sur les effets indésirables des TTT

Vérifier l'efficacité des TTT antalgiques : si la douleur n'est plus présente, le patient va pouvoir dormir sans être réveillé par la douleur ou ne pas pouvoir dormir car il a mal

Installer le patient de manière confortable (ajustement des coussins notamment) afin qu'il puisse dormir

Proposer de nouveau un temps de sieste (AS) car de 14h à 18h, aucun médicament n'a besoin d'être administré : le patient a donc 4h de tranquillité (le patient n'a pas besoins d'être réveillé pour qu'on mesure ses paramètres vitaux (à 16h))

Administration des traitements

Contramal® (Tramadol) : LP 100mg 2x/jour per os

→ antalgique opiacé

→ effets indésirables : nausées, vertiges

→ surveillance des effets indésirables précédemment cités + efficacité du TTT

 10h

10h

10h

10h

11h

11h

11h

11h

Toutes les 4h :

12h – 16h – 20h – 00h – 8h

6 fois par jour avec 4 à 6h d’intervalle entre chaque prise : 10h – 14h – 18h – 22h – 2h – 6h

→ surveillance tout au long de la journée

3 fois par jour avec 4 à 6h d’intervalle entre chaque prise :

14h – 20h – 8h

→ surveillance tout au long de la journée

Dans l'après-midi, avant la sieste par exemple

Après chaque administration d'un médicament

A chaque passage dans la chambre (en plus de la planification déjà prévue : 12h – 16h – 20h – 00h – 8h) et notamment après administration des antalgiques

Avant la sieste

14h

2 fois par jour avec 4 à 6h d'intervalle entre chaque prise : 8h – 20h ou

10h – 22h

→ surveillance tout au long de la journée

M. Goudron accepte-t-il que je lui explique les modifications ?

→ si oui : explication + vérification de la compréhension

→ si non : négociation pour la reprogrammation des explications (moment le plus propice pour le patient)

La perfusion passe bien ?

Tout est à sa portée ?

A-t-il des habitudes ?

A-t-il entendu/compris ? Est-il rassuré ?

A-t-il verbaliser ? Est-il moins anxieux ?

A quelle heure veut-il que sa femme passe ? Accepte-t-il de faire une sieste ? A quelle heure ?

Le patient est-il d'accord ?

Quels sont ses paramètres vitaux ? Sont-ils dans la norme ?

A-t-il mal ? Si oui, quelle intensité ?

TTT pris ? Effets indésirables ? Si oui, lesquels ? Efficacité : douleur présente ou pas ?

TTT pris ? Effets indésirables ? Si oui, lesquels ? Efficacité : douleur présente ou pas ?

A-t-il son journal ? L'a-t-il lu ?

A-t-il compris les effets indésirables ? Peut-il reformuler ?

Le patient a-t-il mal ? Si oui, quelle intensité ?

Est-il confortablement installé ?

Le patient est-il d'accord ? A-t-il fait une sieste ? Se sent-il mieux (moins fatigué) ?

TTT pris ? Effets indésirables ? Si oui, lesquels ? Efficacité : douleur présente ou pas ?

Problème de santé

Ressources pour ce problème de santé

Interventions infirmière et en collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire

- Actes infirmiers sur PM

- Actes sur rôle propre

- Actes en collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire

Planification des actions

Résultat

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RESSOURCE INTERNE

Physique :

→ 38 ans (jeune)

→ non immunodéprimé

→ T° à 36,7°C ce matin

→ absence de douleur ce matin (EVA à 0/10)

Psychique :

→ possède toute s ses capacités cognitives : capable de comprendre et de verbaliser, orienté dans le temps et l’espace (= peut participer à sa PEC)

→ possède toutes ses capacités sensorielles (peut nous dire quand il ressent de la chaleur...)

→ absence de douleur ce matin (EVA à 0/10)

Motivationnelle :

→ entouré par sa famille

RESSOURCES EXTERNES

Humaine :

(→ mariée)

→ équipe pluridisciplinaire (IDE, médecin, AS, kiné)

Matériel :

→ tout le matériel du service (lit médicalisé, fauteuil)

→ le matériel de soins (alcool, matériel stérile, gants, SHA...)

Financière (pas vraiment utile pour le risque infectieux) :

→ sécurité sociale

→ mutuelle

→ indemnisation dû au fait que ce soit un accident de travail (pas de perte de salaire)

Nouvelle prise de contact avec M. Goudron (la précédente était à 8h) afin de l'informer des modifications de la PM (car le médecin vient de passer le voir et a changer la PM)

→ la perfusion est jusqu'à demain

→ paracétamol passe de 4x/jour à 3x/jour

→ plus de barrières ni de déambulateur

→ Movicol® 3x/jour en si besoin à partir d'aujourd'hui

Informer le patient (et ses proches) du risque infectieux concernant le cathéter et le Redon® et l'éduquer sur les différents signes observables révélant une infection afin qu'il puisse nous prévenir en cas de survenue d'un des signes

→ rougeur

→ chaleur locale

→ fièvre et/ou frissons

→ œdème

→ douleur au niveau du point de ponction

→ induration (= durcissement des tissus)

→ écoulement purulent

Effectuer une hygiène des mains avant chaque manipulation du Redon / de la perfusion + port de gants à usage unique + hygiène de l'environnement (literie, chambre) et hygiène corporelle du patient

+ préciser à M. et Mme Goudron de ne toucher ni la perfusion ni le Redon® (= information)

Surveillance des points d'insertion : cathéter veineux + Redon® (AS)

→ chaleur locale

→ fièvre et/ou frissons

→ rougeur

→ douleur au niveau du point de ponction

→ induration (= durcissement des tissus)

→ écoulement purulent

Surveillance des points de suture et de la peau adjacente (AS)

→ chaleur locale

→ fièvre et/ou frissons

→ rougeur

→ douleur au niveau des points de suture

→ induration (= durcissement des tissus)

→ écoulement purulent

→ vérification d'absence de nécrose

Surveillance du liquide recueilli dans la bouteille du Redon®

→ aspect (couleur, sang)

→ quantité

Surveillance que les tubulures ne soient pas coincées dans les barrières et ne fassent pas des nœuds

Imperméabiliser les différents points de ponction avec des pansements prévu à cet effet

Surveillance du pansement transparent placé sur le point d'insertion du KT (AS)

→ il doit être bien collé et donc empêcher les aux germes de pénétrer sous la peau du patient par l'intermédiaire du point d'insertion du KT

Prise des paramètres vitaux (pouls, TA, mais surtout T°) + évaluation de la douleur (AS) (échelle numérique car patient possède toutes ses facultés cognitives)

Administration des traitements

Changement de la poche de Bionolyte® G5 (ainsi que la tubulure ?)

→ (arrêt de 02/11/2018 donc changement à 00h ou pas ?)

Injection du Lovenox® (Enoxaparine sodique) : 40mg/0,4mL en SC

→ anticoagulant

→ précautions standards : hygiène des mains (savon et SHA), gants à usage unique

→ règles d'asepsie (désinfection de la peau avec une compresse d'alcool avant injection)

→ effets indésirables : hématomes au point d'injection, gingivorragie, épistaxis

→ surveillance des effets indésirables précédemment énoncés + injections dans différentes zones pour éviter hématomes

10h

10h pour l'information / éducation de M.G

Quand la femme passera pour l'information / éducation de celle-ci

10h

→ avant la surveillance des signes d'infection des différents sites (détaillés en dessous)

10h

10h

10h et tout au long de la journée

A chaque passage

10h30 (avant la toilette de M. G)

11h (après la toilette de M. G)

Toutes les 4h :

12h – 16h – 20h – 00h – 8h

00h

8h le 02/11/2018

→ surveillance tout au long de la journée

M. Goudron accepte-t-il que je lui explique les modifications ?

→ si oui : explication

→ si non : négociation pour la reprogrammation des explications (moment le plus propice pour le patient)

M. Goudron a-t-il bien compris ? Peut-il reformuler ?

Mme Goudron a-t-elle bien compris ? Peut-elle reformuler ?

Hygiène des mains faite ? Port de gant ?

M. et Mme Goudron ont-ils bien compris ? Peuvent-ils reformuler ?

Y a-t-il des signes d'infection ?

→ Si oui, contacter le médecin + ablation de manière aseptique de l’extrémité distale du cathéter (/Redon®) et l’adresser au laboratoire pour un examen microbiologique

Y a-t-il des signes d'infection ?

→ Si oui, contacter le médecin

Quel aspect a le liquide ? Quelle quantité ?

Les tubulures ne sont pas coincées ?

Pansement imperméabiliser avant la toilette ?

Pansement décollé ? Souillé ?

→ Si oui, réfection du pansement

Quels sont ses paramètres vitaux ? Sont-ils dans la norme ?

→ A-t-il de la fièvre ?

A-t-il mal ? Si oui, quelle intensité ?

Changement réalisé ?

Injection faite ? Effets indésirables ? Si oui, lesquels ?

Problème de santé

Ressources pour ce problème de santé

Interventions infirmière et en collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire

- Actes infirmiers sur PM

- Actes sur rôle propre

- Actes en collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire

Planification des actions

Résultat

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RESSOURCE INTERNE

Physique :

→ 38 ans (adulte) : supporte mieux la douleur que les enfants par exemple

→ absence de douleur ce matin (EVA à 0/10)

Psychique :

→ possède toutes ses capacités cognitives : capable de comprendre et de verbaliser, orienté dans le temps et l’espace

→ absence de douleur ce matin (EVA à 0/10)

Motivationnelle :

→ entouré par sa famille

RESSOURCES EXTERNES

Humaine :

→ mariée

→ équipe pluridisciplinaire (IDE, médecin, AS, kiné, ergothérapeute)

Matériel :

→ tout le matériel du service (lit médicalisé, fauteuil)

→ le matériel d'ostéosynthèse + les TTT (pas à mettre)

Financière (pas vraiment utile pour le risque de douleur) :

→ sécurité sociale

→ mutuelle

→ indemnisation dû au fait que ce soit un accident de travail (pas de perte de salaire)

Nouvelle prise de contact avec M. Goudron (la précédente était à 8h) afin de l'informer des modifications de la PM (car le médecin vient de passer le voir et a changer la PM)

→ paracétamol passe de 4x/jour à 3x/jour

→ la perfusion est jusqu'à demain

→ plus de barrières ni de déambulateur

→ Movicol® 3x/jour en si besoin à partir d'aujourd'hui

Information / éducation sur le port des anneaux claviculaires

→ but : limiter le déplacement de la fracture

→ à conserver pendant 3 à 5 semaines
→ la douleur diminue en général assez rapidement au repos, mais peut durer plusieurs semaines lors des mouvements de l’épaule
→ la reprise sportive est possible dans un délai de 6 semaines à 3 mois (selon type de fracture, évolution de la consolidation sur les radios de suivi et de discipline pratiquée)

Conseiller du repos pour l'épaule droite pour pouvoir récupérer plus vite et éviter la douleur

Aide à la toilette (AS)

Trouver / proposer des positions antalgiques (ergothérapeute) + repérer les positions algique (observation : visage contracté, grimaces, gémissements, lenteur des mouvements, pleurs, protection de la zone douloureuse)

Chez ce patient cela serait dû à une douleur nociceptive de type mécanique lié au traumatisme et à l'opération

→ écoute et croire le patient sont indispensable !

Aider à l'installation pour la prise des repas + couper la viande, ouvrir le pot de yaourt / sachet de fromage afin de ménager le bras droit de M. G

Aider à la mobilisation (AS)

Évaluation de la douleur (échelle numérique car patient possède toutes ses facultés cognitives) + prise des paramètres vitaux (pouls, TA, T°) (AS)

→ la TA et la FC ont tendance à augmenté avec l'intensité de la douleur

Mise à disposition de poches de glaces / poches chaudes à placer sur les zones algiques (AS)

→ à voir si thermothérapie fonctionne mieux que cryothérapie ou inversement

TTT non médicamenteux (AS)

→ position antalgique, touché, massages, distraction (journal), musicothérapie

Administration des traitements

Acupan® (Néfopam) : 20mg 6x/jour per os

→ antalgique puissant non morphinique (pour douleur post-opératoire) (palier I)

→ effets indésirables : nausées, vomissements, sueurs, somnolence

→ surveillance des effets indésirables précédemment cités + efficacité du TTT

Doliprane® (Paracétamol) : 1g 3x/jour per os

→ antalgique et antipyrétique (palier I)

→ effets indésirables : allergies exceptionnelles

→ surveillance des effets indésirables précédemment cités + efficacité du TTT

Contramal® (Tramadol) : LP 100mg 2x/jour per os

→ antalgique opiacé (palier II)

→ effets indésirables : nausées, vertiges, constipation

→ surveillance des effets indésirables précédemment cités + efficacité du TTT

Surveillance de l'élimination fécale car effet indésirables du Tramadol

10h

10h

10h (suite de l'information / éducation précédente)

10h30

11h15

Au moment des repas

→ 12h – 18h – 8h

Tout au long de la journée : dès que M. G en a besoin

Toutes les 4h :

12h – 16h – 20h – 00h – 8h

Dès que le patient demande

Quand le patient est disponible

6 fois par jour avec 4 à 6h d’intervalle entre chaque prise : 10h – 14h – 18h – 22h – 2h – 6h

→ surveillance tout au long de la journée

3 fois par jour avec 4 à 6h d’intervalle entre chaque prise :

14h – 20h – 8h

→ surveillance tout au long de la journée

2 fois par jour avec 4 à 6h d'intervalle entre chaque prise : 8h – 20h ou

10h – 22h

→ surveillance tout au long de la journée

Tout au long de la journée

M. Goudron accepte-t-il que je lui explique les modifications ?

→ si oui : explication

→ si non : négociation pour la reprogrammation des explications (moment le plus propice pour le patient)

M. Goudron a-t-il compris ? Peut-il reformuler ?

M. G a-t-il compris ? Suit-il le conseil ? La douleur est-elle présente ?

M.  a-t-il eu besoin d'aide ?

M. Goudron est-il confortablement installé ?

M. G est-il installé pour manger ? Viande coupé et yaourt ouvert ?

A-t-il besoin d'aide à la mobilisation ? Arrive-t-il à se mobiliser seul ? A-t-il très ? Pour quels actes a-t-il besoin d'aide ?

A-t-il mal ? Si oui, quelle intensité ?

Quels sont ses paramètres vitaux ? Sont-ils dans la norme ?

Quelle thérapie fonctionne le mieux ? Lui donner dès qu'il le demande

TTT pris ? Effets indésirables ? Si oui, lesquels ? Efficacité : douleur présente ou pas ?

TTT pris ? Effets indésirables ? Si oui, lesquels ? Efficacité : douleur présente ou pas ?

TTT pris ? Effets indésirables ? Si oui, lesquels ? Efficacité : douleur présente ou pas ?

Elimine-t-il bien ? Est-il constipé ?