Recueil de données ifsi

Recueil de données Mr G

Identité

• Né le 01/01/1945         76 ans[pic 1]
• Taille : 165 cm
• Poids : 58,3 kg
• IMC :21,4 corpulence normale
• Il est droitier

Histoire de vie

Mr G est un routier à la retraite, il est marié et père de 3 enfants et grand père de 7 petits enfants.

Il vit dans un appartement au deuxième étage sans ascenseur.

Ses enfants vivent à proximité de chez lui et lui rendent souvent visite. Pendant son hospitalisation ses enfants s’occupent de leur maman car elle n’a pas le permis.

Il aime faire des mots fléchés et regarde beaucoup la télévision.

Social

-Il est marié

-Il a 3 enfants

-Il a 7 petits enfants

-Il est affilié à la sécurité sociale

-Il a une mutuelle

-Personne à prévenir : *****

-Personne de confiance : *****

-Il est très entouré de sa famille.

Histoire de la maladie

Mr G a eu une tuberculose ganglionnaire traitée par quadri thérapie anti-tuberculose. Une adénopathie latéro-aortique avait alors été ponctionné. La quadri thérapie est prévue de juillet 2020 à juillet 2021.

6 mois plus tard en passant un scanner thoracique de contrôle il y a eu découverte d’un faux anévrisme sacciforme rétro-aortique sus rénale de 5 cm au regard de L1.

Le 21 janvier greffe d’un faux anévrisme de l’aorte viscérale. Il y a eu une insuffisance rénale aigue et une thrombopénie d’évolution favorable lors des suites opératoires.

Sur le plan neurologique Mr G présente une paraparésie le 29 janvier à l’examen du pied gauche froid cyanosé au niveau de la plante et recoloration allongé. Le pouls pédieux est présent.

Pas de trouble sphinctérien. Il a eu une transfusion de deux culots le 30 janvier.

Persistance de la paraparésie après optimisation de la tension, motivant une nouvelle IRM médullaire qui retrouve une ischémie de T10-T12, transfert en réanimation pour une pose DLE**** le 30 janvier au niveau de L4 qui ramené du LCR clair.

Evolution favorable du déficit moteur après la pose du DLE avec récupération partielle du déficit, ablation de la DLE le 5 février et le jour même Mr G est transféré en chirurgie vasculaire.

Sur le plan Urologie, multiple échec de sondage urinaire malgré une imprégnation au Xatral*

La vielle de sa sortie Mr G a eu son test PCR positif le 25 février. Il a eu peu de symptômes, il n’a pas eu besoin d’oxygénothérapie avec une saturation >90 %

Une scintigraphie pulmonaire montre une embolie pulmonaire plurisegmentaire lobaire inférieur gauche, sans signe de gravité en T2.

Mr G a eu un scanner thoracique sans injection le 12 mars à la suite d’une augmentation des besoins en O2 à J 15 du début des symptômes.

Antécédents :

• Diabète de type 2 traité par GLIMEPIRIDE, INSULINE ASPARTE
• Insuffisance rénale chronique
• Canal lombaire étroit
• Hypercholestérolémie
• Appendicectomie

Plan Hémodynamique :

Sa coloration cutanée est bonne, il pèle des jambes et des pieds

Début d’escarre au niveau du siège.

FC : ***

TA **

T : ***

Plan de l’élimination :

Mr G est incontinent urinaire et fécal jour et nuit

Il a une sonde a demeure et porte des protections

Plan respiratoire :

Il est sous O2 3L avec des lunettes à oxygène

Il ne cyanose pas

Sa saturation est de 90%

Plan ophtalmologique :

Il porte des lunettes

Plan ORL :

Il n’a pas d’appareil auditif car pas de problème sur le plan auditif

Il n’a plus de dents et son dentier n’est plus adapté

Il mange en haché

Il n’a pas de trouble de la déglutition

Plan Cognitif

Aucuns soucis

Plan psychologique :

La famille et surtout son épouse lui manque, il se plaint du trop peu de temps qu’il peut voir sa famille (30 minutes par semaine et une seule personne)

Plan moteur :

Mr G ne tient pas debout à cause de sa jambe gauche.

Il n’arrive pas encore à faire ses transfères du lit au fauteuil.

Il a une aide partielle pour la toilette au lit tous les jours.

Il a besoin qu’on l’habille.

ANALYSE DES BESOINS DE Mr G

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