Exemple de recueil de donnée IFSI

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Recueil de donnée sur Madame Merlène*

Stage en EHPAD au CH de Calais

IFSI Croix Rouge Calais

*Le nom et le prénom ont été changé

NOM : MERLENE

PRÉNOM : Adèle

DATE DE NAISSANCE : 12.10.1922        ÂGE :  91 ans

TAILLE : 165 cm                                POIDS : 45,4 kg                        IMC : 17

GROUPE SANGUIN : O+

DATE DE SON ENTRÉE EN EHPAD : 30.04.2014

MOTIF D'HOSPITALISATION :

Entrée en EHPAD de Madame Merlène Adèle, en provenance du SSR où elle était hospitalisée suite à une chute à son domicile. Elle est restée plus de 2h au sol. De plus elle présentait également un syndrome confusionnel.

PRÉSENTATION FAMILIALE ET SOCIALE :

• Retraité (a travaillé au Trésor public pendant 30 ans)
• Célibataire
• 1 fils décédé en avril 2009
• a habité au foyer d'Orléansville
• Sa nièce lui rend visite environ une fois par semaine (le jeudi après midi) qui lui ramène des pains au chocolat et des bonbons et des tucs
• Catholique (regarde la messe à la télé de temps en temps)

HABITUDE DE VIE :

Madame Merlène aime manger des tartines beurrées et boire du café noir sans sucre le matin. Le midi, elle prend très peu de viande et le soir de la soupe. Elle adore également le chocolat à la cerise ainsi que les bonbons. Le matin et le soir, Madame M préfère manger dans sa chambre et le midi, elle mange au réfectoire avec les autres résidents. Elle aime également resté au lit le matin. On lui donne donc le petit déjeuner vers 8h30 et on évite de faire sa toilette avant 10h. Elle aime beaucoup discuter durant la toilette.

Elle porte la plupart du temps un maillot de corps avec un pull et un gilet et une jupe. Elle regarde la messe de temps en temps à la télévision.

En ce qui concerne son lit, elle aime avoir les pieds bien bordés. Mais elle aime avoir le coté droit du lit non bordé pour qu'elle puisse se coucher plus facilement. Il faut aussi éviter de fermer la porte de la salle de bain puisqu'elle n'arrive plus a l'ouvrir toute seule. Mais elle veut que la porte de sa chambre soit bien fermée à cause du bruit dans les couloirs. Elle aime la tranquillité.

Madame Merlène adore faire des mots croisés. Malheureusement depuis plusieurs mois, sa vue a beaucoup baissé dû a sa cataracte. Elle a déjà été aux activités proposées par l'établissement comme le loto mais elle n'a pas aimé et ne souhaite plus y participer.

PRÉSENTATION PHYSIQUE :

• Cheveux blancs
• surdité de l'oreille droite mais pas de prothèse
• yeux vert
• petite et a le dos courbé

PRÉSENTATION PSYCHOLOGIQUE :

Madame Merlène est souvent anxieuse. Elle n'aime pas son séjour en EHPAD, sa maison lui manque et trouve que la nourriture est mauvaise mise à part le taboulet. Elle refuse de temps en temps son traitement même après l'explication de l'infirmière. Elle déprime souvent quand sa nièce ne peut pas venir lui rendre visite.

ANTÉCÉDENTS :  

• Hypertension artérielle
• Consommation d'alcool (= éxogénose)
• Thrombocytémie essentielle (= maladie qui entraîne une production trop importante de plaquettes. Le taux de plaquettes doit être supérieur à 600 000/µl pour parler de thrombocytémie essentielle).  
• Ostéoporose (= maladie qui entraîne une baisse de la masse osseuse et une altération de l'architecture du tissu osseux qui peut augmenter le risque de fracture).
• Prothèse de hanche bilatérale
• Carence en vitamine B12 qui est essentielle à la formation des hématies. Cette vitamine se trouve dans la viande, poisson, œuf mais Madame Merlène n’apprécie pas ces aliments.

TRAITEMENTS :

Voir annexe

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