Recueil de données ifsi

•        Présentation de la situation de la personne :

        Identité, âge et motif d’hospitalisation :

La patiente est une femme de 68 ans née le 04 avril 1949 entrée au sein de la clinique St Yves situé à Rennes le 09 novembre 2017. Elle a déjà effectué un séjour en 2014 pour une réadaptation cardio-vasculaire. C’est une patiente porteuse d’une cardiopathie ischémique sévère, elle a été adressée du CHU de Pontchaillou suite à un monopontage  ( 03/11). La démarche de soins a été élaborée durant ma deuxième semaine de stage.

Sur le plan social :

Madame D est divorcée et a un enfant âgé de 49 ans vivant à Dol de Bretagne. Elle vit seule dans une maison de pleins pieds avec un jardin à Pontorson. Auparavant sur le plan professionnel (patiente retraitée) elle était propriétaire d’un « bar-tabac-presse » mais elle a été contrainte de vendre son fond de commerce pour raison de soucis financier.  Pou subvenir à ses besoins, Madame D est obligée de garder une activité professionnelle. En 2014 elle effectuais 20 heures hebdomadaire de ménage et gardais des enfants (un enfant de 3 ans et 2 enfants de 5 ans) maintenant en 2017, elle ne fait plus que du ménage (3h, 5j/7). Elle ne pratique aucune activité physique en dehors de son activité professionnelle.

Sur le plan physique et psychologique :

Madame D mesure 1m52 et pèse 63 kg. Elle est donc en surpoids modéré.  Sur le plan psychologique, elle a eu un syndrome anxiodépressif avec une dépression en 2011 et elle à toujours une anxiété persistante.

• Habitudes de vies :

(Le matin l’infirmière passe dans la chambre de la patiente pour la prise des constantes, l’évaluation de la douleur, la prise des médicaments (comprimés, injections, perfusions) et l’HGT. Madame H prend ensuite son petit déjeuner en chambre au lit, fait sa toilette et s’installe au fauteuil. Elle mange le midi au fauteuil et l’infirmière reviens pour les médicaments et l’AGT. L’après-midi la patiente descend seule en bas du bâtiment fumer sa cigarette. Elle retourne ensuite au fauteuil pour la collation. Et attends ensuite le repas du soir avec l’infirmière qui lui donne ses médicaments et refait une HGT.      

Elle regarde aussi la télévision mais elle fait attention que sa voisine de chambre soit d’accord. Chaque journée est différente car des fois la patiente a des examens à passer. )

• Antécédents médicaux:

• Une otospongiose bilatérale puis une surdité appareillée
• Un asthme authentique pour lequel elle bénéficie d’un traitement de fond par Symbicort
• En décembre 2013, le DR Belleguic retrouve un syndrome obstructif réversible sous bêtamimétiques avec un VEMS à 1,71 L qui passe à 1,99 L sous bronchodilatateurs du fait d’un contrôle incertain de la maladie asthmatique.
• Un syndrome anxiodépressif avec une dépréssion en 2011 avec une anxiété persistante justifiant un traitements par Miansérine et Stresam.

• Les facteurs de risque cardio-vasculaire :

• Une hypertention artérielle actuellement contrôlée par du Coveram 10-10
• Un surpoids avec un poids à 63 kg pour 1,53 soit un IMC de ??
• Le LDL est très modérément élevé à 1,26 g/L
• Elle a été exposée au tabagisme passif pendant de longues années, mais exposition actuellement interrompu.
• Elle n’a jamais pratiquée d’activités sportives.

• Résumé de la maladie :

En 2014 :

• Depuis environs 6 mois Madame D à une symptomatologie suspecte d’Angor d’effort. Elle à donc passé un test d’effort qui est aller jusqu’à 95 watss, negatif cliniquement et électriquement.
• Le 12 décembre 2014 elle a eu un syndrome coronarien aigu ( SCA) sans sus décalage du segment ST à haut risque pris en charge au CHU. Le bilan angio-coronarographique met en évidence des lésions bitronculaires : Sténose significatives longue de l’IVA moyenne, de la première diagonales, de la seconde diagonales et de la rétro ventriculaire postérieur.
• Abscence de dysfonctionnement ventriculaire gauche.
• Persiste une dyspnée d’effort et angor d’effort invalidant

En 2017 :

• Insuffissance coronaire connue depuis 2013.
• SCA traité médicalement
• Elle est venu à ST yves en 2014 après ATC et stents actifs sur l’IVA ( 3 stents) et sur la RVG ( 1 stents) à ST laurent dans le cadre d’un Angor invalidant sur des lésions coronaires dejà tritonculaires et diffuses.
• La réaparition d’un angor associé à une EE + une écho d’éffort témoigne une ischémie probable en inférieur et en antéro-latéral à conduit à contrôler le réseau coronarien : atteinte tritonculaire sévere avec :
• Sténose TCCG
• Sténose D1 et D2
• Occlusion bissectrice
• Sténose de bi(tri)furcation CD3 englobant départ de l’IVP et de la RVG
• Insufficance rénale

• Diététicienne :

En 2014 :  Petite mangeuse, faible apport de graisses saturées. Apport de fibres inssufissant, trop peu de crudité et peu de fruits. Poisson gras correct. Sale peu. Beaucoup de grignotage le soir.

En 2017 : Elle gere ses courses et sa cuisine ( cuisine faite maison ) Alimntation composé de 3 repas par jours et d’une collation. Ne mange pas de charcuterie, peu de fromage, de beurre. Cuisine sans matière grasses. En revanche mange une glace et/ ou une pattisserie maison type tartes aux fruits par jours. C’est son petit plaisir à elle-même si elle sait qu’elle ne devrait pas.

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