Recueil de données selon Gordon IDE IFSI S2

RECUEIL DE DONNEES ET ANALYSE CLINIQUE N°3

GENERALITES

PÉRIODE : Le recueil de données a été effectué durant la semaine du

LES SOURCES :

• Le Dossier patient dans Net Soins

• Des entretiens avec la résidente

• Recueil auprès de l’équipe soignante et hôtelière constituée d’IDE ; d’AS et d’AMP et d’ASL

• La lettre de sortie d’hospitalisation de la Clinique

• Le dossier médical de demande d’admission en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes réalisé le même jour

• Les Transmissions des consultations et prescriptions du médecin traitant complété par un bref entretien avec lui le vendredi 24 mai 2019

• Le site E-VIDAL en date du 27 mai 2019

• Ouvrage : Manuel de diagnostics infirmiers CARPENITO 14 ème édition édité chez Elsevier Masson en 2016

• Ouvrages : Psychologie et psychopathologie de la personne vieillissante De Carole Fantini-Hauwel, Marie-Christine Gély-Nargeot, Stéphane Raffard édité chez Dunod en 2014 consulté sur le site www.cairn.info

• Ouvrage : Méga Guide Pharmaco Infirmier édité chez Elsevier Masson en Septembre 2016

• Les cours du S1 et du S2

JE VOUS PRESENTE

• Mme L., 84 ans, née le à , veuve depuis 2000.

• Elle dit avoir toujours vécu et travaillé à Schiltigheim. Elle a été coupeuse puis repasseuse dans un atelier de couture puis femme de ménage et a gardé sa petite fille jusqu’ à ses 11 ans selon ses dires.

• Au niveau familial, elle avait une sœur qui est décédée en 2017, peu de temps après son entrée à st Charles

• Elle a un fils âgé de 64 ans, retraité, marié, et une petite fille. Le fils habite dans l’Eurométropole à Eckwersheim

• Il s’est porté caution solidaire pour les frais de séjour de sa mère.

• Avant l’institutionnalisation Mme L. résidait seule, dans une maison du centre de Schiltigheim.

• Madame L est affiliée à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) sous le régime local et cotise à une mutuelle.

• Elle est entrée à St Charles le

Venue de son domicile, avec son plein consentement, des suites de séquelles d’AVC cérébelleux et d’un maintien à domicile qui devenait difficile. En raison d’une perte d’autonomie, d’une réduction de la mobilité (trouble de la marche, besoin d’un déambulateur) et de chutes à répétition ainsi à la non observance de son TTT permettant d’équilibrer une hypothyroïdie.

Elle bénéfice d’un hébergement permanant en chambre individuelle au 2 -ème étage de l’ancien bâtiment de la maison de retraite St Charles. E

Elle aimait parler mais était seule à son domicile et lit le journal les DNA.

Elle n’a pas rédigé de directives anticipées et n’a pas souhaité pour le moment se positionner quand a un éventuel besoin de réanimation.

CES ANTECEDANTS SONT :

 Hypertension artérielle

 Cancer du sein Gauche avec ablation sans reconstruction

 Carcinome basocellulaire nodulaire opéré (cancer de la peau)

 Surdité bilatérale de transmission APPAREILLEE

 Insuffisance rénale chronique

 Accident Vasculaire Cérébral Cérébelleux DROIT sans date précise, probablement début 2017 suivant le fils et les imageries de Févier 2017

 Hypothyroïdie (signes= gain de poids, asthénie, bradycardie, = insuffisance de production de l’hormone thyroïdienne)

 Arthrose (=Elle se caractérise par une destruction du cartilage qui s’étend à toutes les structures de l'articulation, notamment à l’os et au tissu synovial.)

 Des Chutes à répétition

 Une hystérectomie non confirmée par la résidante

 Fréquence d’éjection du ventricule gauche à 58% en février 2017 (pas d’insuffisance cardiaque)

 Vertiges, diplopie et dyspnée (La diplopie est la vision double d'un objet unique.)

EXAMEN REALISES

• Pas de bilan sanguin depuis le 01 octobre 2017 (Résultats non reportés ici en raison de leur ancienneté)

LES PRESCRIPTIONS DE MME L A CE JOUR :

1) BISOCE GE 5MG CPR Bisoprolol per os – ALD= affection de longue durée prise en charge à 100%

1 Comprimé à 8H tous les jours

Indication chez la résidente : HTA

Classe pharmacologique :bêta-bloquants

Principaux effets indésirables :

• Asthénie

• Bradycardie excessive

• Spasme bronchique

• Insuffisance cardiaque

• Hypoglycémie

Surveillances :

- Fréquence cardiaque

- Pression artérielle

-

2) COVERAM 10MG/5MG IP5 Amlodipine, Périndopril per os

1 comprimé à 8h tous les jours

Indication chez la résidente : HTA

Classe pharmacologique :

Périndopril est un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC). Amlodipine est un antagoniste calcique (qui appartient à la classe des dihydropyridines). Ceux-ci agissent en dilatant et en décontractant les vaisseaux sanguins, facilitant ainsi le travail du cœur pour expulser le

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