Recueil de donner et démarche de soin
Étude de cas : Recueil de donner et démarche de soin. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar Angelique Vandenbroucke • 17 Juillet 2021 • Étude de cas • 1 246 Mots (5 Pages) • 401 Vues
Vandenbroucke angelique
Stage en SSIAD de Lens
Dossier des soins MSP 1
Monsieur k , âgé de 89 ans de nationalité française , entrée au SSIAD le 18/01/2021 suite à une perte d’autonomie due à une décompensation cardiaque (cardiopathie).
PRESENTATION PHYSIQUE ET PSYCOLOQIQUE
Monsieur K pèse 72KG pour 1M72 son IMC est de il est donc de corpulence normal, Mr K ne voit que de l’œil droit il se déplace avec un déambulateur . Monsieur K a les yeux bleu , porte des lunettes uniquement pour la télé, ainsi que des prothèses dentaire . Monsieur K a les cheveux court grisonnant.
D’après son épouse ainsi que son fils Monsieur K serait épuisé
Monsieur k porte toujours des survêtements avec son peignoir dessus car il est frileux
Monsieur K est une personne agréable est souriant aime beaucoup discuter , et blaguer avec le personnel soignant Monsieur k se dispute gentiment avec son épouse .
Présentation social et familiale
Monsieur K est marié depuis 54 ans avec Madame K, ils ont un fils , et deux petit enfants, 4 arrière petit enfants sont fils est la personne de confiance
Monsieur K est anciens footballeur professionnel reconvertie dans un achat de café/bistro pendant 36 ans , il bénéficie de sa retraite Monsieur K est à la sécurité social une affection longue duré
Monsieur K vie sur Harnes dans une maison plein pied confortable avec son épouse qui gère le quotidiens. Son fils passe tout les vendredi , et sa belle fille s’occupe du ménage
Monsieur k bénéficie du passage d’une infirmière pour la préparation des médicaments dans le pilulier, ainsi que le passage d’une aide-soignante pour une aides aux soins d’hygiène . Une demande d’APA est en cour pour le passage d’ une auxiliaire de vie
Autonomie
Le bilan d’autonomie révèle un GIR 4 une réévaluation est en cours
Monsieur K a besoin d’une aide partiel pour ses soins de confort , le déshabillage, et l’habillage. Monsieur K est incontinent en diurne ainsi quand nocturne avec le port de change de type pull up, Monsieur K est autonome pour manger, il se déplace avec un déambulateur
Antécédant et traitement
Monsieur K atteint de cardiopathie il fait une décompensation cardiaque il souffre de fibrillation atriale paroxystique
Diabète ,DNID, hypercholestérolémie
Hémorragie digestive sur ulcère gastrique
Méléna ,diverticulose sigmoïdienne non compliquée
Insuffisance rénal chronique
Uvéite, et cataracte
Excoriation
Pas d’allergie
Monsieur B est traiter a ce jour avec
Kardegic 75MG 1 le midi qui est un antiagrégant plaquettaire qui permet de fluidifier le sang en prévention dans les maladies cardiovasculaires.
Diffuk 600MG 1 le matin 1le midi qui est un élément minéral (potassium) utilisé dans les TTT des déficits en potassium (hypokaliémie) lié à la prise de certains TTT de la patiente
Bisoprolol 7,5MG le matin qui est un bétabloquant contre l’action de l’adrénaline utilisé dans les TTT de l’hypertension artériel, et la prévention des angines de la poitrine.
Amlor 10MG le matin est un inhibiteur calcique, il agit en relâchant les vaisseaux sanguins, ainsi que le dilatement des artères coronaire
Lasilix 40mg le matin C'est un diurétique qui appartient à la famille des diurétiques de l'anse, utilisé pour les TTT de l’Hypertensions Artérielle, et insuffisance rénal
Tardyferon 80MG le matin ce médicament est un apport en fer, préconisé dans les carences en fer
Tahor 20MG le soir hypolipémiant permet de baisser le taux de cholestérols et de triglycérides circulant dans le sang
Cordarone 200MG le soir ce médicament est indiqué dans la prévention et le trouble du rythme cardiaque
Forlax si constipation (laxatif)
Trulicity 1,5MG stylo le vendredi (antidiabétique injectable) il agit en ce fixant sur les récepteurs de l’hormone glucagon ( hormone hyperglycémiante)
Histoire de la maladie
Monsieur K as était pris en charge par le SSIAD suite a fait une décompensation cardiaque en octobre 2020 il était hospitalisé sur Lens
Histoire de hospitalisation
Entré au SSIAD le 26 janvier 2021. Il as été prescrits le passage d’une aide-soignante 5 jours par semaine du lundi au vendredi le matin pour une aide a la toilette , Monsieur est capable de prendre en charge avec une stimulation le visage, le tors , et les bras .
Une infirmière passe lui préparer le pilulier, mais aussi lui injecter le trulicity (antidiabétique)
cibles | donnée | actions | résultats |
Incapacité partiel à réalisés ses autos soins | En lien avec sa perte d’autonomie Monsieur a 89 ans GIR 4 Ne voit d’un œil uvéite, cataracte Cardiopathie Insuffisance rénal Fatigue Excoriation
| Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant Aide partiel pour la toilette stimuler MR pour le visage est le haut du corp ainsi que les cheveux le jour de douche Effleurage du dos avec de l’eau de Cologne Surveillance de l’état cutané au niveau des plis, aisselles, Habillage du haut de Mr car il est frileux aide à l’habillage du haut Réalisations de la petite toilette par AS Surveillances des points d’appuis , application d’une crème mytosil sur le fessier avec un effleurage , Effleurage des jambes est des talons à la vaseline, pose des bas de contention et habillage du bas
transmission écrite et oral | Mr K as fait ses autos soins du visage, tors, et bras |
Risque de chute | Lié au fait que Mr K ne voit que d’un œil est se déplace avec un déambulateur Uvéite Cataracte | Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant Vérifier que Mr soit bien chausser avant de lui demander de ce lever , Positionnée correctement le déambulateur et vérifier la bonne prise en main avant la lever Aller au rythme de Mr pendant les déplacement Mettre tout à disposition de Mr du coté sur la visibilité de l’œil qui voie sur sa table avant de partir | |
Alteration de l’état cutanée | Excoriation Risque d’escart En lien avec sa mobilité réduite | Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant Surveillance de l’état cutanée et effleurage des points d’appuis
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Risque d’asthénie | En lien avec les pathologie de Mr K Cardiopathie Insuffisance rénal Diabète Bisoprolol 7,5MG | Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant Vérifier les paramètres vitaux en cas :de fatigue à l’efforts essoufflement, de palpitation signe œdème Connaitre les signes d’une hypoglycémie (pâleur, transpiration, Tremblement) Signe l’hyperthermie (fatigue, langue rôtie, vertige) Prévenir IDE si norme pas correcte ou signe avérer Transmission écrite et oral | |
Troubles du transite | En liens avec les antécédents de : D’ulcère gastrique Méléna Diverticulose Sigmoïde Insuffisance rénal Diabète | Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant Vérification des selles couleur aspect consistance évaluer l’inconfort, les crampes, la fréquences | |
Douleur | En lien avec les antécédents de : Méléna Diverticulose sigmoïde Eva a 4 Ulcère gastrique | Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant Observation des positon antalgique, grimace, plainte Prévention sur une alimentation riche en fibres, légume, fruits |
Devenir :
A court therme : favoriser et stimuler Mr K pendant ces autos soins pour son autonomie afin de maintenir le maintien à domicile.
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