Démarche de soins / Recueil de données

Recueil de donné

Mme V âge 82 ans en 10/06/1938 entré le 21/01/2021 en cardiologie adresser par son médecin traitant pour décompensation cardio-respiratoire avec dyspnée persistante, Mme est veuf depuis 2 ans elle est de nationalité française elle est assurée, vis dans un foyer de logement les hirondelles à Villemomble sa personne de confiance est sa nièce (seule parente de Mme V , elle vit dans ce foyer depuis la mort de son mari elle mesure 160 et pèse 47kg son IMC est de 18,4 elle est en maigreur

Mme V est autonome, elle porte des lunettes au niveau de la respiration la patiente est encombrée et dyspnéique (dyspnée, Une cyanose des lèvres et des doigt, toux avec expectoration mousseuse rosée) elle a un régime alimentaire sans sel ses repas sont pris en charge par l’établissement et lui sont servis dans son studio, mme V aime retrouver les après-midis, un groupe d’amis avec qui elle participe aux activités de foyer

Elle a pour antécédent : hypertension artérielle, infarctus du myocarde en 2003, insuffisance cardiaque gauche en 2006, œdème aigu pulmonaire en 2011

A l’entrée en cardiologie  mme v a des traitements personnels qui sont le Coversyl et le Previscan qui sera interrompu à l’entrée

Mme V est très irrégulièrement son traitent (Coversyl et Previscan) Mme V a un régime alimentaire sans sel qui est un facteur de risque pour chacun de ses antécédents, selon les dires de sa nièce depuis 4 jour la patiente s’alimente très peu, elle aurait  fait des écarts a son régime sans sel, elle n’a pas pu résister à manger une douzaine d’huitres, depuis 2 jours, Mme v présente une décompensation cardio-respiratoire avec dyspnée persistante, par ailleurs son état général se dégrade, elle présente une toux avec hyperthermie a 38,8C et une asthénie, la tension artérielle prise durant la consultation est de 182/101 mmHg

Lors de cette entrée le 21/01/2021 les paramètres vitaux de Mme v était de 181/102mmHg le pouls était de 110 battements par minutes la température était de 38.8C, la fréquence respiratoire était de 32 mouvements par minutes et la SatO2 était impossible à chiffrer car doigts cyanosés lors de l’examen clinique du jour, l’auscultation pulmonaire révèle des râles bronchiques crépitants, une cyanose des lèvres et des doigt, des sueurs au niveau du front, une dyspnée, une angoisse, une toux expectoration mousseuse rosée, une asthénie persistante  Lors examens complémentaire la radio pulmonaire effectuée à son arrivée montre un œdème alvéolaire diffus, l'ECG montre que le rythme est sinusal avec présence d’un tachycardie le diagnostic est un œdème aigu pulmonaire avec surinfection

Un bilan d’entrée a été réaliser : ionogramme sanguin, gazométrie, 3hemoculture a 1heure d’intervalle, ECBC selon les résultats bactériologique la CRP est élevée elle est à 22 (normes sup a 6) il Y a un syndrome inflammatoire, la BNP est de 350 elle est supérieure à 100 donc on peut diagnostic une origine cardiologique a la gêne respiratoire, pACO2 est de 83mmHG et PH est de 7,51

Lors de son arriver le midi à très peu déjeuner en début d’après-midi la patiente s’est montré très inquiète sur son état de santé et posé de nombreuse question sur la durée de l’hospitalisation, elle se dit très fatigues sa tension est de 178/97 temp : 38.6 la FC est 114 et FR 33 sat 97 sous 6l

Le 22/01/2021 Mme V ne se sent pas bien qu’en position demi-assise elle est encore cyanoser dyspnéique et sa toux persiste avec de expectorations. La surinfection est confirmée par les résultats bactériologique le matin elle a très peu déjeuner, les traits de son visage sont tire elle est somnolente. Elle a été aidée pour effectuer ses soins d’hygiène, au moment de la toilette, elle a confié” je n’ai même plus la force de faire ma toilette, je ne suis même pas sûre de pouvoir rester 1 heure assise dans le fauteuil”. Son visage parait triste elle a demandé si ses amies ont pris de ses nouvelles. Contrarier de la réponse négative elle ne dit “ personne ne peut venir me voir et je m’ennuie”

Sa douleur est évaluée à 1/10 au niveau de ses articulations

Sa tension est de 114/59 a 6H une température a 38.4: toujours hyperthermie et une FR a 25 : FR élever

QUESTION 3 ET 4

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