Démarche de soins/ Recueil de données

Démarche de soins

Introduction :

Étudiant en première année d’école d’infirmier, je suis actuellement en stage de dix semaines dans une clinique en service de soins de suite et réadaptation au 2ème étage.

Ce service est composé de deux infirmiers, trois aides-soignants, deux médecins, des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes

42 patients y sont accueillis dans cet étage

Recueil de donné

Identité

Madame L, née le 18.01.1934 en France âgée donc de 88 ans, vit actuellement à Villemomble dans le 93250

Date d’entrée

Entrée le 10/01/22 en Soins de suite et de réadaptation suite à une prothèse intermédiaire de hanche

Situation familiale et socioprofessionnelle

Retraitée, mariée, a une fille et un garçon. Cette dame vit dans un pavillon à Villemomble

Prise en charge

Sécurité sociale et complémentaire santé

Particularités physiques

Commerçante à la retraite, Mme L fait 1m59 pour 55kg soit un IMC de 21.8 (corpulence normale)

Particularités psychiques

Cohérente, orientée dans le temps et l’espace, s’exprime sans difficultés, souriante

Particularités motrices

Se déplace avec un déambulateur pour les courts trajets (au sein de sa chambre) déplacement au fauteuil roulant pour aller chez le kiné

Anamnèse :

-Chute sur la voie publique le 06/01/2022

-Entrée aux urgences le 06/01/22 -< diagnostic d’une fracture du col fémoral gauche

-06/01/2022 -> Admission au bloc opératoire pour une mise en place d’une prothèse intermédiaire de hanche

-Du 06/01/2022 au 10/01/2022 -> Admission en chirurgie orthopédique pour des soins post-opératoires

-10/01/2022 -> admission en service de soins de suite et réadaptation

Évolution de son état de santé :

A ce jour l’état de santé de Mme L a beaucoup évolué, en effet Mme L déambule tout seule elle n’a besoin que d’une aide partielle pour la partie postérieur supérieur pour sa toilette.

Quant à l’élimination Mme L est sous surveillance urinaire (bladderscan) en raison du retrait d’une sonde urinaire (25/02/2022/) Elle présente à ce jour des résultats optimistes. (Dernière surveillance 89 ml)

-Retour à domicile le 07/03/2022

Antécédents médicaux et chirurgicaux

• Cholécystectomie qui est l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire dû à de nombreux symptôme comme le mal de ventre, douleur abdominale, nausée ou une ictère

(Sa fonction étant d’absorber l’eau de la bile pour la rendre plus concentrée) lorsque la bile est requise pour la digestion après un repas la vésicule biliaire se contracte et la libère dans le canal cystique. Aucune conséquence connue de l’ablation de la vésicule biliaire mise à part des diarrhées transitoires.

Cette ablation est proposée lorsqu’il y a des douleurs ou une infection de la vésicule

• Dysthyroïdie qui est un mauvais fonctionnement de la glande thyroïde dans sa

fonction de sécrétion d’hormones et peut donc entrainer soit une accélération du métabolisme(hyperthyroïdie) ou sinon une diminution du métabolisme (hypothyroïdie) Les valeurs de références sont comprises entre 0.4 et 4 mUI/L(micro-unités internationales par litre de sang)

• Dépression qui constitue un trouble mental courant, caractérisé par la tristesse, la perte d’intérêt ou de plaisir, des sentiments de culpabilité ou de faible estime de soi, des troubles du sommeil ou de l’appétit et d’une sensation de fatigue et d’un manque de concentration

Traitement

Macrogol 4000 

Laxatif sous forme de sachet

Effets indésirables : douleurs abdominales, diarrhée, nausées, vomissement

Le rôle du soignant est de surveiller le transit, l’hydratation et évaluer la douleur

Mirtazapine 15 mg

Anti-dépresseurs sous forme de comprimé

Effet secondaire : augmentation de l’appétit, prise de poids, maux de tête, bouche sèche, …

Le rôle du soignant est de surveiller le poids, évaluer la douleur, et surveiller la sécheresse cutanée mais surtout de surveiller le moral de la patiente

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