Soins relationnels et communication

Démarche clinique Monsieur B, pour exemple …

→ Analyse sociale, familiale et relationnelle et psychologique :

Monsieur B est un homme âgé de 77 ans.

Il mesure 1.65 m pour 63 kg, soit un IMC à 23

Il est marié, n’a pas d’enfant,

Pas d’information concernant Personne de confiance et directives anticipées.

Psycho : Dépression

PEC Sociale : 100% en réanimation

→ Analyse de la maladie :

en 2012 : Mr B subit une RTUP sur probable adénome de la prostate ou hypertrophie bégnine de la prostate. Cette intervention consiste à élargir le canal de l’urètre intra-prostatique en enlevant l’adénome qui l’entoure et qui empêche l’écoulement de la vessie.

Monsieur B a un néo de la vessie : cancer le plus souvent découvert par la présence de sang dans les urines (hématurie macroscopique) et plus rarement par des troubles urinaires (envies fréquentes ou impérieuses d’uriner, rétention d’urines, brulures mictionnelles, douleurs lombaires). Mr B présentait un facteur de risque : la consommation de Tabac, actuellement sevrée.

Le 10 septembre, MR Best hospitalisé pour une cystoprostatectomie avec pose de Bricker :

objectif : dériver l’urine directement en dehors de l’abdomen par l’intermédiaire d’un conduit intestinal. L’urine est recueillie dans une poche extérieure collée à la peau.) La prostate et la vessie sont alors retirées (car dans le cas de MrB, la vessie est atteinte d’une tumeur)

Complications per opératoire possibles : hémorragie, atteinte de l’intestin ou autre organes voisins

Pas de problème per opératoire pour Mr B

Dans les suites immédiates : hémorragies, complications urinaires (fistule, obstruction), problème cardio vasculaire lié à l’anesthésie, problème cutané lié à la position sur la table d’opération, infections (urinaire, bactériémie, de la paroi ou de la suture), complications digestives (du retard de reprise de transit à l’occlusion), fistule digestive (par lâchage des sutures intestinales), éviscération, ulcère estomac.

Mr B a repris un transit à J5 et a commencé une alimentation légère.

Cependant, il a dû être repris au BO à J9, pour occlusion. En effet Mr B présentait les symptômes suivants : abdomen distendu et défense généralisée à la palpation.

Un scanner confirme l’occlusion en révélant une dilatation caecale de 9cm de diamètre.

Au cours de la reprise chirurgicale, M. B se met en état de choc septique avec une hypotension sévère et la nécessité d’introduire de la norad        rénaline®. Une tri antibiothérapie est         initiée au BO.         

En post Op : Mr B est transféré en service de réanimation.

Le 20 septembre, la sédation est diminuée en vue d’un sevrage du respirateur (recommandations RAAC, prévention des PAVM         et barotraumatisme).

Fin de matinée, M. B désature en raison d’un bouchon muqueux. Il est alors ventilé au BAVU. Son état s’améliore rapidement, il est alors remis sous ventilation assistée. L’extubation est reportée.        

Contexte de Thalassémie : anomalie de l’hémoglobine, entraine une anémie (gravité croissante en fonction du nombre de gènes altérés)

→ Analyse des prescriptions médicales :

Remplissage vasculaire par

-isofundine

Maintien de l’hémodynamique

Noradrénaline

Administration de Noradrénaline (2mg/ml en ampoule de 8 ml) à la seringue électrique par voie intraveineuse en continu.

Noradrénaline® (amine - ampoule de 8 ml pour 16mg à diluer dans du sérum physiologique pour obtenir une concentration de 1mg/ml) : 1.5mg/h.en IV

1 amp = 16mg = 8ml

1.5 ampoules  =  24mg/ 12 ml  - on ajoute 36 cc NaCl : 24mg/48ml soit 0.5mg/ml

Vit 3 ml/h

Stimulant cardiaque traitement d’urgence du choc cardiogénique avec objectif maintien de la pression artérielle

EI : risque nécrose cutanée si extravasation et escarre, HTA, collapsus

Surveillance TA, rythme et fréquence cardiaque, site d’injection

Loxen ® (nicardipine) Inhibiteurs calciques sélectifs à effets vasculaires. La nicardipine est un vasodilatateur puissant qui diminue les résistances périphériques totales et abaisse la pression artérielle. La fréquence cardiaque est transitoirement augmentée ; le débit cardiaque, du fait de la diminution de la post-charge, s'accroît de manière importante et durable.

EI : thrombopénie, réaction anaphylactique, œdème MI, hypoTA, Tachycardie, Nausées, vomissements, rash cutané

Surveillance : FR, TA

- Ventilation artificielle :

Ventilation ASV  FiO2 45% Peep 6   FR 17

Monsieur B est ventilé artificiellement dans le but de stabiliser l’hématose de limiter l’hypercapnie et de suppléer voire diminuer le travail des muscles respiratoires.

Le mode ASV permet d’augmenter l’autonomie du patient. En effet, ce dernier peut déclencher lui-même ses cycles respiratoires. Le respirateur vient simplement l’assister dans ces démarches.

- Traitement sédatif et analgésique :

→ Sufentanyl® (Morphinique de pallier 3, à actions centrale, 100 fois plus puissant que la morphinique)

Ei : Détresse respiratoire, Choc anaphylactique, …

PM= 4µg/h au PSE

Amp de 5cc/250µg à diluer dans 45cc d’EPPI ce qui nous fait 250µg dans 50cc soit une concentration à 5µg/1cc

PSE à V0.8 ml/h.

- Traitement de l’infection :

→ Gentamycine® (Aminosides) action de type bactéricide.

Ei : Toxicité rénale, Toxicité auditive.

PM : 320mg, 3 fois par jour

→ Tazocilline® (Bétalactamines de la famille des pénicillines).

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