Projet de soins

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Travail rendu le 05/12/2016

Elaboration d’un projet de soins à partir d’un contexte clinique présentant les éléments de négociation et de contractualisation.

Consigne:

• Relater une situation clinique avec les données significative, utiles à la prise en charge
• Effectuer une analyse pluri professionnelle et élaborer le diagnostic de situation
• Identifier les axes du projet pluridisciplinaire et formuler le projet de soins mis en œuvre
• Repérer comment la personne soignée a participé à son projet

Relater une situation clinique avec les données significative, utiles à la prise en charge

Identité : Mr D. George né en 1942, âgé de 74 ans

Provenance : foyer de vie d’Acy Romance.

Assurance / mutuelle / médecin traitant : CPAM Rethel, médecin traitant : Dr Blot

Environnement social :

• Sous tutelle de l’UDAF.
• Entré en EHPAD le 16/08/2001 pour se rapproché de son frère déjà admis à l’EHPAD.
• La personne à prévenir est sa demi-sœur
• Analphabète
• Fumeur ++
• Très croyant catholique
• Sans profession antérieur

Antécédent médicaux : _                                Antécédent chirurgicaux :

• Retard mentale                                - Hernie inguinale : 1980 
• Pied varus équin                                - Eventration : 1981 
• Tabagisme 
• Erysipèle
• Vitiligo 
• Insuffisance veineuse                                 Allergies / intolérances :
• Troubles statiques
• Dyslipidémie                                         - Amycor
• DNID – ADO 
• Acuité visuelle très faible
• Psoriasis

Traitements en cours :

• Klipalcodeine 600mg/50mg > 3/jours : association d’antalgique et d’opiacer
• Lederfoline 5mg > 1 midi : un antianémique
• Xatral LP 10mg > 1 soir : alphabloquants
• Metformine EG 850mg > 1matin/1soir : antidiabétique oral
• Tahor 20mg > 1 matin : un hypolipidémiant de la famille des statines

• Tareg 160mg > 1 matin :un antihypertenseur qui appartient à la famille des inhibiteurs de l'angiotensine II.
• Atarax 25mg > 1matin/1soir :un anxiolytique (tranquillisant) et un antihistaminique antiallergique
• Alprazolam 0,5mg > 3/jours :un anxiolytique (tranquillisant) de la famille des benzodiazépines.
• Sebiprox 1.5% :
• Debridat :3/jours :Ce médicament régularise la motricité de l'intestins
• Vogalène : 1 à 3 par jour :antiémétique qui appartient à la famille des phénothiazines.
• Movicol : 2 sachets le matin : laxatif osmotique
• Pulmicort 200 ug : 2 bouffées le matin et 2 le soir : un antiasthmatique
• Alimentation en semi-liquide :

Grille AGGIR :

GIR 1 : définition selon l’établissement : personne ayant perdu son autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale. >Dépendance lourde.

Effectuer une analyse pluri professionnelle

D’un point de vue social : Mr D réside dans le même établissement que son frère avec qui il partage une salle d’eau commune. Ceci lui permet de maintenir un lien familial et social en adéquation avec ses besoins. Il provient du foyer d’Acy-Romance où il a été reconnu personne en situation d’handicap à 90%, n’ayant jamais exercé de profession et étant analphabète.

De plus, il est placé sous tutelle l’UDAF. Il réside à l’EHPAD Les Vignes depuis désormais 15 ans, ce qui lui permet de connaître l’équipe soignante ainsi que de nombreux résidents. Il a désigné comme personne de confiance et à prévenir sa demi-sœur.

Mr D est quelqu’un de très croyant et pratiquant catholique qui est aimerai se rendre à la messe régulièrement. De plus, c’est un grand fumeur qui apprécie aller fumer accompagné.

D’un point de vue médical : Monsieur D, 74 ans, est atteint de diabète non insulino-dépendant traité par antidiabétique orale qui est la Metformine 850mg depuis 2006. Cette pathologie est la forme la plus fréquente du diabète qui se caractérise par un excès de sucre dans le sang (ou hyperglycémie). Il est défini par un taux de sucre dans le sang (glycémie) supérieur à 1,26 g/L à jeun, à deux reprises

Mr D a également un problème de peau se caractérisant par un vitiligo et du psoriasis pour lequel il est traité grâce une préparation magistrale et de la crème hydratante magistrale à appliquer lors de chaque soin d’hygiène sur les plaies propres et saines.

Monsieur D mesure 1m65 et pèse 66 kg, son IMC est donc de 26.4 (poid² /taille). Cet IMC nous informe qu’il est en surpoids, ce problème de surpoids peut être favorisé par la prise de médicament comme les anxiolytiques, antidiabétiques... De plus monsieur ne peut se mobiliser seul en rapport avec ses pieds de varus équin, pour se déplacer, il bénéficie donc d’un fauteuil roulant.  

Monsieur D, a un apport nutritionnel sous forme de repas semi-liquide dû à un une mauvaise déglutition entrainant un risque de fausse route. De plus, Mr D souffrant de dyslipidémie traitée, mais il est bon d’apporter une surveillance quant à ses apports nutritionnels.

 Monsieur D présente également un problème de communication avec une absence de dialogue et une difficulté d’articulation lors des réponses pouvant être en lien avec sa débilité mentale.

Monsieur D souffre d’incontinence urinaire et fécale de plus, sa mobilité étant très réduite, ceci augmentant le risque de constipation qui est traité par l’apport de laxatif osmotique.

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