Projet de soin
Étude de cas : Projet de soin. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar sally99 • 9 Juin 2022 • Étude de cas • 1 156 Mots (5 Pages) • 452 Vues
Projet de soin de Mr D:
Né le 29/04/1946 (73ans)
Entrée le 15/11 pour sepsis et douleurs abdominales
Poids/taille : 76,1kg/ 1m77 //IMC 24,2kg/m2 (corpulence normale)
Allergies : pas d’allergie connue
Groupe sanguin : A+
Régime sans sel/restriction hydrique à 750ml
Mobilisation : autonome, se déplace seul
Matelas : normal
Toilette : autonome, continence autonome
Port de lunettes de vue.
M.D est à la retraite. Il était chef de service à la Poste. Il est marié depuis 51 ans et a une fille de 49 ans et deux petites filles de 25 et 26 ans. Il est proche de sa famille. Il vie dans un appartement avec sa femme sans aide nécessaire. Mr est dyalisé le lundi/mercredi/vendredi sur une fistule artério veineuse à droite.
Histoire de la maladie/l’hospitalisation : Transfert du service de néphrologie du CHR après détransplantation rénale pour dysfonction chronique du greffon sur rejet chronique cellulaire. M.D était hospitalisé au CHR du 28/10 au 04/11. En effet, Mr D présenté des hématuries et des douleurs abdominales. A l’examen, il a été palpé un greffon globuleux. La biologie a retrouvé un syndrome inflammatoire sans autre point d’appel infectieux. Il a donc été décidé de réaliser une détransplantation le 25/10. Puis ablation du drain le 02/11.
M.D a ensuite été transféré à la clinique du bois, pour septicémie (CRP à 218, normes <5mg/L) et pour reprise des hémodialyses. A l’entrée Mr est apyrétique, il présente une faible diurèse, des diarrhées et nausées. Son abdomen est souple mais sensible. L’examen cardio-pneumo est normal.
Le 15/11, un bilan sanguin a été réalisé. Résultats : hémoglobine à 7.1 g/dl, deux culots concentrés de globules rouges ont été passés durant la séance dialyse supplémentaire le 16/11 et son hémoglobine est remontée à 8,4g/dl. CRP à 218mg/L : 2 séries d’hémocultures sont réalisées ainsi qu’un ECBU et les médecins ont prescrit des antibiotiques.
Le 16/11 : un scanner abdominal montre un épanchement de liquide, une distension de l’intestin grêle avec un iléon terminal, une occlusion n’est pas exclue. Le scanner montre également une collection paritale gauche droite qui n’exclue pas un possible abcès. Mr a moins de diarrhées et ne présente plus de nausées/vomissement. De la calciparine (anticoagulant injectable) est prescrit en prévention.
Le 17/11 : Mr se sent mieux, il présente toujours des douleurs abdominales sous ombilical mais en diminution. Les diarrhées sont également en diminution. La CRP à baissé à 214 et son potassium est de 3mmol/L (normes 3,5-5mmol/L) du Diffu-K (potassium) est donc prescrit.
Ce jour, le 18/11 : Hémodialyse cette après-midi. Une ponction sous scanner est en attente. Constantes : pouls 84, Tension 160/73, Température 36.6, EVA 5, diurèse 0, Saturation en Oxygène 100%
ATCD :
- Arthrodèse du pied et de la cheville droite causé par un accident du travail en 1991.
- Cimentoplastie vertèbre L1 en 2014.
- Endoprothèse pour anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale en 2015.
- Insuffisance rénale chronique sur néphropathie vasculaire. Patient hémodialysé en 2013.
- Transplantation rénale en 2016.
- Rejet du greffon en 2019.
- Détransplantation du greffon au CHU le 25 octobre et reprise de l’hémodialyse en janvier 2019 sur sa fav droite.
- Rétention hydrosodée traitée par Lasilix spécial 500mg, per os, 1cp midi.
- Phlébite jambe droite et gauche traitée en décembre 2018 (secondaire à un voyage avec un arrêt des AVK en Mars 2018) et maintenant traité en prévention de récidive par Calciparine, SC, 5000UI, matin, midi et soir + Kardégic 75mg, per os, le midi.
- Diabète de type 2 traité par Galvus 50mg, per os, 1cp le soir.
- HTA traitée par Icaz LP 5mg, per os, le matin
TTT :
- 1 flacon Glucose 5% 500ml solution pour perfusion en continu, par 24h à 21h en IV
- DIFFU-K : 600mg matin/midi/soir (potassium)
- GALVUS : 50mg 1cpr le soir (Anti-diabétique)
- ICAZ LP : 5mg 1cpr le matin (inhibiteur calcique, antihypertenseur)
- INEXIUM : 20mg 1cpr le soir (antisécrétoire gastrique, IPP)
- KARDEGIC : 75mg 1sachet le matin (antiagrégant plaquettaire)
- LASILIX SPECIAL : 500mg 1 cpr matin/midi/soir (diurétique de l’anse)
- RENVELA : 800mg 2 cpr matin/midi/soir (médicament de l’hyperphosphorémie)
- SMECTA : 3G 1 sachet matin/midi/soir (pansement digestif, anti-diarrhéique)
- SPASFON 80mg en si besoin lors de douleurs abdominales (antispasmodique)
- CALCIPARINE : 5000UI à 8h et 20h (anticoagulant injectable)
- METRONIDAZOLE : 500mg/100ml solution pour perfusion, 500mg à 6h, 14h et 22h en IV (antibiotique antibactérien antiparasitaire de la famille des nitro-5-imidazolés)
- PARACETAMOL 1g en si besoin lors de douleurs abdominales (antalgique palier 1 et antipyrétique)
Problème traité en collaboration | Facteurs Favorisants | Signes cliniques | Signes paraclinique | Prescriptions médicales | Actions mise en place | Résultats |
Insuffisance rénale chronique | Perte des fonctions rénales | Créatinine élevée : 29,4mg/L (normes : 7,9-11,3mg/L) HTA Trouble hématologique Anémie (8,4g/dL) | Hémodialyse Restriction hydrique 750ml Lasilix spécial 500mg, 1cp matin/ midi/soir | Surveiller les Paramètres vitaux + diurèse /24h Surveillance poids chaque jour Surveillance clinique de surcharge hydrosodée : œdème, gêne respiratoire, nausée, céphalée. | TA : 160/73 Apyrétique SP02 : 100 Dialyse cette après-midi Pas de surcharge hyposodée Diurèse 0 | |
Syndrome Infectieux | KT périphérique main droite Fistule artério-veineuse bras droit Détransplantation récente | CRP 214 | / | METRONIDAZOLE : 500mg/100ml solution pour perfusion, 500mg à 6h, 14h et 22h en IV (antibiotique antibactérien antiparasitaire de la famille des nitro-5-imidazolés) PARACETAMOL 1g en cas d’hyperthermie | Surveillance des portes d’entrée à la recherche de tout signes inflammatoires (douleur, rougeur, chaleur, gonflement) Surveiller la température | Pas de signes d’inflammation Apyrétique |
Risque thromboembolique | ATCD | / | / | KARDEGIC : 75mg 1sachet le matin (antiagrégant plaquettaire) CALCIPARINE : 5000UI à 8h et 20h (anticoagulant injectable) | Administration du traitement aux heures indiquées et aux doses prescrites et vérification de l’identité du patient, de son consentement, de la prescription et de la surveillance de leur efficacité par le biais d’échelles, de signes cliniques et leurs effets indésirables Surveiller le TCA (norme entre 30-40 sec) afin d’assurer l’efficacité du ttt tout en limitant les risques hémorragiques Surveiller manifestation de rougeur, chaleur, douleur, œdème, absence ou diminution du ballottement du mollet. Surveiller les constantes si dissociation pouls/température | TCA : 40sec Pas de manifestations physique |
Risque d’anémie | Age IRC Opération chirurgicale récente | Hémoglobine à 8,4g/dL ce jour (Normes 12,7-16,7g/dL) | / | / | Surveiller le taux au prochain bilan | |
Hypokaliémie | IRC | 3mmol/L (Normes du labo 3,4-4.5) | / | DIFFU-K : 600mg matin/midi/soir (potassium) | Administration du traitement aux heures indiquées et aux doses prescrites et vérification de l’identité du patient, de son consentement, de la prescription et de la surveillance de leur efficacité par le biais d’échelles, de signes cliniques et leurs effets indésirables Vérifier le taux de potassium | / |
Risque d’hyperglycémie | Diabète de type 2 |
| GALVUS : 50mg 1cpr le soir (Anti-diabétique) | |||
Douleurs | Douleurs abdominales sous ombilical | Verbalisation du patient EVA 5 | Observer le facies du patient | SPASFON 80mg en si besoin lors de douleurs abdominales (antispasmodique) PARACETAMOL 1g en si besoin lors de douleurs abdominales (antalgique palier 1 et antipyrétique) | Administration du traitement aux heures indiquées et aux doses prescrites et vérification de l’identité du patient, de son consentement, de la prescription et de la surveillance de leur efficacité par le biais d’échelles, de signes cliniques et leurs effets indésirables | Diminution des douleurs |
Risque de rétention hydro-sodée | IRC | Lasilix spécial 500mg, 1cp matin et 1 cp midi. |
Devenir :
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