Projet de soin: endartériectomie carotidienne

Données administratives

Nom : Mr M.

Prénom :  Xavier 

Sexe : Masculin

Date de naissance : 04 /05/1968

Age : 53 ans

Adresse : …….

Date d’entrée : 20/01/2019

Unité d’hébergement : Chirurgie vasculaire et thoracique

Médecin traitant :

Numéro de téléphone : 02 – …- .. - .. - ..

Motif d’hospitalisation

Contexte d’hospitalisation

Endartériectomie de la carotide interne droite

Hospitalisation programmée

Histoire de la maladie

Contexte familial, social et professionnel

Hospitalisation programmée dû à une sténose de 80-90 % de la carotide interne droite

Situation maritale : Vit avec sa conjointe (Mme B. Chrystelle)

Personne à prévenir :  Mme B Chrystelle

Personne de confiance :  Mme B. Chrystelle

N° de téléphone : 06 -- -- -- --

Antécédents

Observations référentes à l’entrée

Médicaux et chirurgicaux :

• Infarctus sylvien superficiel gauche (12/2018)
• Hémopathie suspecte (adénopathie gauche + cervicale)
• Hypercholestérolémie
• Quadruple pontage aorto-coronarien de la carotide interne gauche en 2009
• Endartériectomie carotide interne gauche (12/2018)

Allergies : 

Pas d’allergie connue

Mobilisation : autonome

Etat cutané : bon

Alimentation : Pas de régime particulier

Hydratation : RAS

Elimination urinaire : continent

Elimination fécale : continent

Respiration : RAS

Hygiène : autonome

Communication : adaptée

Poids : 70 kg

Taille : 171 cm

IMC :23.9 kg/m2

Tabac : Non

Alcool : Non

Score escarre : 9/27

Score douleur : 0/10 à l’entrée

Appareil auditif : Non

Appareil dentaire : Non

Traitements

Anticoagulants : oui/ non : oui

Insuline : oui/non : non

Traitements pendant l’hospitalisation :

• Kardégic (antiagrégant plaquettaire)
• Xatral
• Atorvastatine (Hypolipémiant)
• Loxen (antihypertenseur si TA > 15)
• Nebivolol (bêtabloquant)
• Oxynorm (analgésique morphinique)
• Paracétamol (antalgique)
• Calciparine (Héparine non fractionnée)
• Coversyl (IEC)

Cibles

Données

Actions sur prescription

Actions du rôle propre ou en collaboration

Résultat attendu

Risque de lésions nerveuses périphériques

Lié à :  contusions nerveuses liées à l’écartement des tissus lors de la dissection de l’aorte

Surveillance neurologique 2 fois par équipe

Surveillance des signes cliniques révélateurs d’une lésion nerveuse périphérique :

→ Lésion nerf XII (nerf hypoglosse) : déviation de la pointe de la langue et difficulté de déglutition → demander au patient de tirer la langue + test de déglutition (si besoin / fait par kiné)

→ Lésion nerf X → modification de la voix / difficulté pour parler

→ Lésion nerf VII → Asymétrie du visage avec chute de la commissure labiale  

Pas d’anomalie à l’examen neurologique

Risque d’AVC (Accident Vasculaire cérébral)

Lié à :  Lors de l’endartériectomie de la carotique, résection de la plaque d’athérome qui peut par la suite entrainer une embolie cérébrale

Kardegic

Atorvastatine

Coversyl

Surveillance des signes d’AVC : hémiplégie, aphasie, troubles visuels :

→ Surveiller la bonne mobilisation des membres

→ Demander au patient de suivre notre doigt : pour détecter d’éventuels troubles visuels  

Absence de signe d’AVC

Risque d’hématome compressif cervical

Lié à :

HTA et traitement anticoagulant pouvant entrainer le lâchage des sutures

Loxen IV (si TA > 15)

Doppler à J2 (vérification de l’absence d’hématome non visible cliniquement)

→ Vérifier l’absence d’hématome au niveau cervical

→ Vérifier l’absence de gonflement douloureux au niveau cervical

→ Vérifier l’absence de gêne respiratoire

→ Surveillance de la TA : Si TA > 15, administration de Loxen.

→ Surveillance des signes d’hémorragie : présence d’hématome, hypotension, tachycardie, pâleur, surveillance du redon (quantifier le volume 2 fois/équipe)

Absence d’hématome compressif cervical

Absence de gêne respiratoire

Pansement propre, pas de trace de sang,

TA normale (11/75 ce jour)

Risque de déficit de revascularisation

Lié à :  endartériectomie carotidienne

Doppler à J2 (vérification de la perméabilité carotidienne)

→ Surveillance de la bonne revascularisation des membres en post-opératoire : surveillance pouls radial, mobilité et sensibilité membre supérieur, chaleur du membre sup  

→ Demande de Doppler pour J2

Mobilité mb sup : ok

Sensibilité mb sup : ok

Chaleur mb sup : ok

Pouls radial : ok

Risque d’ischémie myocardique

Lié à : Lors de l’endartériectomie de la carotique, résection de la plaque d’athérome. En post-opératoire des morceaux de la plaque d’athérome peuvent migrer au niveau du myocarde entrainant une ischémie myocardique

ECG + Troponine tous les jours  

Calciparine 0.2 (dose iso-coagulante) + Kardégic en prévention du risque thromboembolique

Atorvastatine

Coversyl

→ Réalisation de l’ECG + le montrer au médecin

→ Réalisation du prélèvement sanguin, le matin (1fois/jour) pour surveiller le taux de troponine

→ Administration des traitements selon la prescription médicale  

→ Surveiller la bonne observance du traitement  

→ Administration de la Calciparine en S/C

ECG normal

Troponine : taux < 0.6 µg/l

Risque de douleur

Lié à :

Intervention chirurgicale (endartériectomie CID)

Oxynorm toutes les 4 h si besoin

Paracétamol toutes les 6 heures si besoin

→ Évaluation de la douleur  

→ Description de la douleur : TILT (Temps, intensité, localisation, type).

→ Surveillance de l'aspect clinique du patient (sueur, rougeur, pâleur, plainte).

→ Surveillance para-clinique : pouls, tension, FR (polypnée).

→ Observation du faciès.

→ Écoute active du patient, faire formuler le patient sur sa douleur en collaboration avec les aides-soignants.

→ Préparation des traitements.

→ Administration du traitement.

→ Observance de la prise du traitement.

→ Vérification de l'efficacité du traitement.

→ Surveillance des effets indésirables des morphiniques (somnolence, nausée, vomissements détresse respiratoire, rétention aigue d’urine, constipation)

Absence de douleur (EN entre 0 et 2/10)

Risque d’infection de la cicatrice

Lié à :

Plaie liée à l’intervention chirurgicale (cicatrice avec agrafes + 1 redon)

Retrait du redon à J1

Retrait d’1 agrafe sur 2 à J3

→ Réfection de pansement à J1 en respectant les règles d’asepsie

→ Surveillance de l’état de la cicatrice

→ Tracer la réalisation du pansement sur le dossier de soin : évolution de la plaie ; type de pansement utilisé

Plaie à J 1 :

Plaie non-inflammatoire, pas d’hématome, présence d’agrafes

Risque d’incapacité partielle à réaliser les actes de la vie quotidienne

Lié à :

Alitement du fait de l’endartériectomie CID jusqu’à J1

Repos strict au lit jusqu’à J1

→ Réinstallation et installation de son environnement (sonnette, téléphone…à proximité) en collaboration avec les aides-soignants.

→ Installation du patient en décubitus dorsal (1er levé à J1)

→ Aide pour les actes de la vie quotidienne si besoin (mettre l’urinal à disposition, aide pour la toilette si besoin)

1er levé fait ce jour

  Risque d’anxiété

Lié à :

Intervention chirurgicale la veille

→ Demande de prescription, si besoin, d’un anxiolytique

→ Ecoute active

→ Faire verbaliser le patient, lui indiquer qu’il peut poser toutes les questions qu’il a et que nous sommes présents pour y répondre

Patient qui ne montre pas de signe d’anxiété