Projet de soins Dialyse

Situation de Mme M

SOMMAIRE

1. Macrocible de Mme M                                        p 2

1. Projet de soins de Mme                                        p 4

• En lien avec la FAV de Mme M :

• Risque infectieux
• Risque hémorragique ou hématome
• Risque d’anévrisme
• risque de sténose/thrombose

• En lien avec la séance de dialyse de Mme M :

• Risque de troubles hydro-électrolytiques
• Risque d’œdème aigu pulmonaire
• Risque d’hypotension artérielle
• Risque de douleurs
• Risque de crampes
• Risque d’embolie gazeuse

II.        Traitement de Mme                                        p 14

1. Macrocible de Mme M

Mme M est âgée de 83 ans (07/11/1939), suite à la découverte d’une polykystose, a intégré depuis le 01/09/2021 le centre de dialyse  après échec de transplantation rénale (2018) ayant entrainée chez Mme M une dégradation de sa fonction rénale, une hypertension artérielle et plusieurs hospitalisations pour AOP.

Aujourd’hui une nouvelle transplantation rénale est contre-indiquée en raison de son âge avancé et d’une cardiopathie (dysfonctionnement systolique).

Mme M est présente au centre 3 fois par semaine, les lundis, mercredis et vendredis pour la réalisation de ses séances de dialyse d’une durée de 3h30, elle s’y rend en VSL (AL Taxi). Elle est porteuse d’une fistule artérioveineuse radio radiale droite depuis 2015. En 2020, une sténose modérée a été détectée au niveau carotidien causée par une surcharge athéromateuse. Cet abord vasculaire a été contrôlé en janvier 2023 montrant un débit à 920ml/min. Prochain contrôle dans 6 mois (juillet 2023).

Mme M, mesure 1,57cm et pèse 75,5 kg, ce qui représente un IMC de 30,6.

Mme M est mariée, elle a eu 2 enfants, une fille vivant à Quincey, qui a fait une reconversion professionnelle d’employée de banque à gérante d’une supermarché à Villersexel, et un fils décédé à 45 ans d’une leucémie. Le père de Mme M est décédé à 54 ans d’un infarctus du myocarde.

Elle est retraitée du métier d’ASH en EHPAD, était auparavant aide maternelle. Aujourd’hui Mme M occupe ses journées en regardant la télévision, fait le ménage, joue aux cartes, mais ce qu’elle aime le plus c’est partager des repas avec sa famille.

Mme M est cohérente, autonome, se déplace seule sans aide technique, elle est anurique mais continente fécale. Elle définit son sommeil comme étant de bonne qualité ne nécessitant pas de traitement, elle fait des siestes à domicile mais ne dort que rarement lors des séances.

Mme M est à jour dans ses vaccinations : DTP, Hépatite B (sans réponse), Grippe, pneumoC (rappel 2023) ainsi que la COVID (5 doses + 1 COVID).

Depuis fin février 2022, Mme M présente une intolérance aux bêtabloquants (Bisocé) ce qui entraine chez elle une bradycardie.

De plus, Mme M a rédigé des directives anticipées le 09/03/2023, ne souhaitant pas d’acharnement thérapeutique.

Au niveau chirurgical, en plus de sa transplantation rénale en 2018 , Mme M a subi une intervention en 2021 au niveau du canal carpien, elle a également bénéficié de la pose d’un holter implantable (11/2022) situé au niveau pectoral G, un contrôle sera à faire en mai prochain.

Suite à une radio pulmonaire en 2022, une cardiomégalie a été diagnostiquée (contrôle en juin). De plus, l’échographie rénale réalisée en 2022 fait apparaitre deux reins polykystiques, un contrôle sera réalisé en mai prochain également.

Le devenir de Mme M est de poursuivre ses séances d’hémodialyse afin de maintenir son état de santé et de prévenir les complications dues à la maladie.

1. PROJET DE SOINS DE MME M

1. Risques en lien avec la fistule artérioveineuse de Mme M :

RISQUE INFECTIEUX

Actions sur rôle propre :

• Désinfecter l’environnement de dialyse après chaque patient avec le désinfectant (préparation < 24h) : lit/fauteuil, brassard à tension, adaptable, sonnette, télécommande TV, casque audio, générateur, changer les draps
• Avant l’arrivée de Mme M, vérifier si le générateur de dialyse a bien réalisé la désinfection qui doit être inférieure à 3 jours.
• Se laver les mains au SHA avant de manipuler le matériel de dialyse
• Installer le matériel nécessaire à la dialyse en veillant à l’intégrité des emballages et aux dates de péremption (lignes, toupilles, raccords, gants, aiguilles, set de débranchement, bigbag, bicar, dialyseur, injectable)
• Veiller au lavage des mains et de la fistule au savon doux par Mme M à son arrivée afin d’éliminer la crème EMLA®.
• Encourager Mme M à porter des tenues propres et adaptées, c’est-à-dire pas de vêtements serrés permettant de remonter la manche aisément, éviter le port de bracelets ou de montre.
• Prendre la température de Mme M en amont de la séance de dialyse.
• Surveiller l’état cutané de Mme M au niveau des points de ponction de la fistule, DROC (Douleur, Rougeur, Œdème, Chaleur), et l’absence de lésions.
• Respecter le cycle antiseptique pour réaliser la pose des aiguilles (détersion, rinçage, antisepsie, séchage), désinfecter sur une large zone.
• Nettoyer avec une compresse et de la chlorhexidine avant d’injecter l’anticoagulant dans la ligne veineuse.
• Donner un gant à Mme M au moment du retrait des aiguilles afin qu’elle puisse comprimer les points de ponction en toute sécurité le temps de l’hémostase.
• Prévenir Mme M de l’importance de protéger sa FAV notamment lors d’éventuels travaux manuels comme le jardinage pour éviter une infection.
• Surveiller la cicatrisation des points de ponction d’une séance à l’autre.
• Faire appel au médecin si observation de signes d’infection.

Résultats :

• Mme M ne présente pas de signes d’infection à ce jour.

RISQUE HEMORRAGIQUE OU HEMATOME

Actions sur rôle propre :

• Observer la présence d’hématome à l’arrivée de Mme M, si c’est le cas, ne pas piquer dans cette zone.
• Si au contraire l’hématome apparait après la pose de l’aiguille, comprimer alors à cet endroit sans retirer celle-ci. Appliquer ensuite de la crème Réparil® et mettre une compresse de NaCL 10% pour résorber l’hématome.
• Si l’hématome n’a pas augmenté et que le débit sanguin est correct la séance peut reprendre.
• Vérifier les données des bilans sanguins notamment ceux qui vont permettre d’évaluer le risque hémorragique : le taux de prothrombine représentant la vitesse de coagulation, le taux de plaquettes nécessaires au processus de coagulation, le dosage de diverses protéines comme la fibrinogène impliquée dans le processus de coagulation, l’INR est également un indicateur du risque hémorragique.
• Surveiller les signes hémorragiques durant la séance : sueur, pâleur, hypotension, agitation, tachycardie.
• Surveiller la perméabilité des aiguilles au niveau des points de ponction et de l’adhérence des bandelettes autocollantes et vérifier régulièrement pendant toute la séance de dialyse.
• Vérifier le verrouillage de tous les raccords afin d’éviter d’éventuels fuites de sang.
• Prendre la tension artérielle de Mme M au début de séance et programmer les prises de tension ultérieures.
• A la fin de la séance, à l’aide des coalgan faire comprimer Mme M les points de ponction durant le temps nécessaire.
• Retirer les tip-stop et vérifier l’arrêt des saignements. Poser alors des compresses sèches pliées en 2 ou en 4 selon le souhait de Mme M et mettre des pansements secs.
• Si pas d’arrêt des saignements comprimer à nouveau l’anastomose et lever le bras de Mme M quelques minutes.
• Conseiller à Mme M, à son retour à domicile, un retrait délicat des pansements en humidiant le coalgan pour éviter un nouveau saignement.

Résultats :

• Mme M n’a pas eu d’évènements hémorragiques.
• Le bilan biologique du 08/03/2023 de Mme M montre un taux de prothrombine de 95% (norme de 80 à 100), un taux de plaquettes à 227 000 mm3 (norme 150 000 à 400 000) et une fibrinogène à 4,44g/l (norme entre 2 et 4), un INR à 1,04 (risque hémorragique si supérieur à 3).

RISQUE D’ANEVRISME

Actions sur rôle propre :

• Changer régulièrement les points de ponction en espaçant les points pour éviter un anévrisme.
• Ne pas piquer si présence d’anévrisme dans la zone de la FAV pour éviter une rupture d’anévrisme entrainant une hémorragie.
• Prendre contact avec le médecin si présence d’anévrisme sur la FAV.

Résultats :

• Mme M ne présente pas de zone anévrismale à ce jour.

RISQUE DE STENOSE/THROMBOSE

Actions sur rôle prescrit :

• Réaliser un twister (test de débit) tous les 2 mois pour évaluer le débit de la fistule et détecter une éventuelle sténose (la prochaine est à faire en mars 2023) : augmenter progressivement le débit pompe à 400ml/mn pendant quelques instants en surveillant les valeurs de pression artérielle et veineuse, noter sur une feuille ces valeurs ainsi que le débit de sang réel obtenu puis remettre le débit pompe prescrit.
• S’assurer de la réalisation d’un échodoppler de contrôle de la FAV tous les 6 mois qui va permettre de mesurer le débit sanguin de la FAV et de contrôler l’évolution de la sténose de Mme M.
• Administrer sur prescription médicale l’injection de Fraxiparine 0,3ml dans le circuit de la machine, vérifier au préalable la prescription médicale.

Actions sur rôle propre :

• Avant la ponction de Mme M, vérifier la fonctionnalité de la FAV le Thrill de la FAV avec le stéthoscope (souffle) puis palper la fistule pour sentir le frémissement au niveau de l’anastomose. L’absence de Thrill peut indiquer une sténose si battement artériel présent, en cas d’absence totale cela peut indiquer la présence de thrombose.
• Vérifier les pressions artérielles et veineuses de la fistule pouvant montrer une éventuelle sténose si celles-ci sont basses.
• Demander à Mme M si elle est douloureuse au niveau de la fistule.
• Eduquer Mme M à la reconnaissance du Thrill par une palpation et si absence de celui-ci, lui dire de prévenir le centre en urgence.

Résultats :

• Le Thrill est présent.
• Examen de la fistule par palpation ne montrant aucun problème.
• Les pressions artérielles et veineuses de Mme D sont en concordance avec le débit sanguin.
• Mme M n’a pas de douleurs au niveau de sa FAV.
• Le traitement par Fraxiparine a été administrée en fin de séance.
• Dernier échodoppler réalisé en janvier 2023 montrant un débit à 920ml/min avec une sténose modérée : prochain contrôle en juillet 2023.

1. Risques en rapport avec la séance de dialyse de Mme M :

RISQUE DE TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES

Actions sur rôle prescrit :

• Veiller à la prescription d’une consultation de diététicienne.
• S’assurer de la prescription pour Mme M d’un traitement kayexalate et Larascorbine
• Programmation annuelle d’un ECG sur prescription si hyperkaliémie.
• Réaliser les bilans sanguins d’avant et après dialyse (iono, urée, créat, NFS, phosphore, albumine) dans les périodes déterminées par le médecin (codées dans le service par A,B,C ou D en fonction du bilan à réaliser) 1 fois/mois.

Actions sur rôle propre :

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