Démarche de soins en Ehpad - 1ère année

Démarche clinique 

Etudiante infirmiere en première année, je réalise mon premiers stage en Ehpad pour une durée de 5 semaines ou je prend en charge Mme J.

I. Présentation :

Madame J est une femme âgée de 98 ans, née le 10 mai 1919, elle est rentrée à l'Ehpad le 6 juillet 2016, après avoir été hospitalisée en médecine le 15/05/2016 suite à des troubles du langage, incohérence, désorientation avec modifications du comportement et une sensation de paresthésie dans les deux mains.

Le diagnostic de syndrome confusionnel est établi suite à la poussée hypertensive, l'hyponatrémie. Le syndrome confusionnel aussi appeler confusion mentale se caractérise par une désorganisation de l'ensemble des capacités cognitives et comportementales d'un individu en l'absence de toute lésion cérébrale, elle est réversible, aiguë et d'évolution fluctuante. Son hyponatrémie ces améliorer avec la pose d'une perfusion. Elle est donc transférée en SSR (Soins de suite et de réadaptation) le 02/06/2016 pour reprise de son autonomie, où elle aimait le souhait d'aller en Ehpad. Elle est assurée par la CPAM 37. La CPAM est un organisme rattaché à la sécurité sociale, elle assure les remboursements sociaux concernant les accidents de la vie tel que les accidents du travail, les maladies.

Elle est aujourd'hui veuve, mais a eu 2 enfants qui sont décédés, elle a également 3 petits-enfants qui vivent à Paris et l'Eure et 6 arrières petits garçons et une arrière-petite-fille qui est la personne de confiance.

Avant de rentrer en Ehpad, elle vivait seule avec l'ASSAD qui venait matin et soir 7j/7j (2h30 en tout), une aide ménagère qui lui préparait les repas et ses voisins qui se relayaient pour l'aider.

Elle mesure 153 cm pour 88.5 kg, son IMC (indice de masse corporelle: Poids en G/T2 en mètres) est de 37.81, elle est donc en obésité de classe 2 (sévère), de plus elle est diabétique de type 2 sa glycémie est de 1,49 g/l, elle est en GIR 4, elle a une cécité et baisse de la vision ainsi que des appareils auditif, son EVA est de 8. L'EVA est l'abréviation de Echelle verbale analogique, elle est utiliser pour évaluer la douleur et son score se situe entre 0 et 10, 10 représentant une douleur maximum et 0 pas de douleur.

Elle travaillait comme concierge puis garda des enfants et fut employer de laboratoire. C'est une personne qui aimait jardiner, faire du tricot et lire ( ce qui n'est plus possible à cause de sa cécité).

C'est une femme souriante, qui vit dans la sympathie et la bonne humeur, elle est volontaire, aime participer aux activités mais déplore de ne pas bien voir et ce qui la prive de nombreuses activités, sa famille et ses amis sont très présents autours d'elle. Elle marche avec un déambulateur et aime prendre son temps dans la vie courante.

Évaluation :

• AGGIR : GIR 4.

• MNA simplifié : 13

• L'échelle de Norton : 18.

II. Raisonnement clinique :

Mme J est une femme âgée de 98 ans, son système immunitaire est donc plus fragile. Elle a un diabète sucré non insulino dépendant et se trouve en obésité de stade 2. Ce qui signifie qu'elle est en hyperglycémie, en effet elle a une augmentation anormale du taux de sucre dans le sang, ce diabète est observé par rapport à son taux de glycémie qui est de 1,49 g/L à jeun alors qu'il devrait être entre 0,6 et 1,1 g/L. Son diabète apparaît donc dans le modèle tri-focal, en tant que pathologie mais ce n'est pas le seul. De plus, il porte une atteinte cardio-vasculaire et peut entraîner des complications plus grave comme le risque d’infarctus.

Même si cette dame est en surpoids, l'hypothèse qu'elle soit dénutrie doit être envisagé comme un risque, en effet c'est une pathologie à risque chez les personnes âgées. Cette hypothèse peut être éliminée grâce à une surveillance alimentaire et à l'évaluation de MNA simplifiée (6item), le score de Madame J étant de 13 on peut notifier que son état est normal.

Si il aurai été inférieures à 11 points, il y aurai eu un risque de dénutrition et on aurai réalisée une MNA intégral (18 items).

Chez cette dame, on découvre aussi la pression artérielle qui est élevée, de 194/95 mm Hg alors que la norme est de 140/90 mm Hg. Cela montre bien que même si des facteurs tels que l'âge (tension plus élevée chez la personne âgée), le stress, poids, certains médicaments, café… peuvent influencer celle-ci. Madame J a une hypertension artérielle qui est également un problème à poser dans le modèle tri-focal.

Lié à cette hypertension artérielle, madame J rencontre aussi une fibrillation auriculaire paroxystique qui est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par la disparition d'une activité auriculaire organisée, le fait qu'elle soit paroxystique révèle qu'elle se manifeste sous forme de crise aiguë qui dure jusqu'à 7 jours. Actuellement, la fibrillation auriculaire paroxystique de Madame J est maintenue stable et est traitée.

Ces différents problèmes peuvent nous entraîner à émettre le risque de thrombus qui pourrait lui-même aboutir à un risque d’infarctus cérébral, d'accident vasculaire cérébraux, ou d'embolie pulmonaire sachant qu'elle en a déjà eu un avant, nous pouvons donc ajouter ce risque au modèle tri-focal.

De plus le risque d'insuffisance cardiaque aiguë est aussi à prendre en compte, car le diabète et l'hypertension artérielle se présente comme des facteurs favorisant sont apparition.

Son hypertension artérielle est traitée par :

• Des antihypertenseurs c'est-à-dire des médicaments destinés à provoquer un abaissement simultané des pressions artérielles systoliques et diastolique afin d'obtenir en permanence des valeurs proches de la normale comme Loxen (LP 50 mg pour HTA) et Eupressyl (60 mg) .

Il est important de prendre en compte les différents effets secondaires qui peuvent apparaître notamment des vertiges et des céphalées

...