Démarche de soins en EHPAD

S3 - 1er stage

Démarche clinique n°1

Histoire personnelle :

Mme D a 91 ans, veuve, 2 filles et un fils décédé. Elle était femme au foyer alors que son marie travaillait dans une banque. Sa personne de confiance est l’une de ses filles qui réside sur Bordeaux.

C’est une femme de 150 cm et de 34.5 kg (IMC 15,6). Elle est en état de maigreur.

Elle est sous le régime de la Sécurité Sociale et sa mutuelle est la …. Son médecin traitant est un médecin de ville se situant à Pessac. Elle touche L'allocation personnalisée d'autonomie.

Suite à une chute à son domicile, elle a été admise en SSR pour ré-autonomisation. Mme D n’a pas souhaité retourner chez elle car des travaux dans son logement aurait été nécessaire pour le rendre son retour à domicile possible. Elle est donc entrée dans la Maison de Retraite Notre Dame de Bonne Espérance le 14/01/2014. Depuis elle réside dans une chambre individuelle avec salle de bain au 1er étage. Son mari avait résidé dans cet établissement avant de mourir et c’est elle qui a choisi se lieu où elle savait qu’elle allait recevoir de bons soins.

Etat de santé actuel :

Locomoteur : Ne se mobilise pas seule pour le lever et le coucher ainsi que pour la mise en fauteuil. Lors des transferts, elle ne peut pas aider et n’a pas d’appui. Seulement allongée dans son lit, elle peut se tourner seule sur le côté. Elle présente des douleurs à la mobilisation.

Comportement : Mme D ne présente pas de trouble de la conscience ou de l’orientation, elle est cohérente. Elle exprime clairement ses idées de façon claire et structurée, en exprimant ses envies (être mise rapidement au fauteuil) et mécontentement (lorsque les choses ne vont pas assez vite).

Selon une évaluation neuropsychologique, elle présente une légère désorientation temporelle quant à actuelle l’année mais sais se situer dans le temps (mois, saisons).

Elle est parfois anxieuse, parle de son envie de mourir, de l’injustice de la vie quand à la mort de son fils avant elle, il y a quelques années.

Respiration : Mme D respire normalement.

Toilette/ Habillage/Alimentation : Mme D a besoin d’une aide partielle pour la toilette du bas et du dos, elle ne fait seule que le visage et le torse. Elle a besoin d’une aide totale pour l’habillage et le déshabillage.

Elle peut s’alimenter et boire seule (plats mixé et liquide) bien qu’elle n’en éprouve ni l’envie, ni le besoin. Elle souffre de dénutrition selon une EEN (Evaluation de l'état nutritionnel) qui donne un score de 13/30. Un traitement hyper-protéiné lui est administré quotidiennement.

Continence/Incontinence : Mme D est continent incontinente fécal et urinaire. Elle porte des protections jours et nuit ainsi qu’une sonde urinaire.

Sommeil : Mme D a du mal à trouver le sommeil, pour cela un traitement lui est administré le soir. Elle dort sur un lit médicalisé avec matelas anti-escarre.

Appareillage/Prothèse : Elle est porteuse d’appareil auditif, de prothèse dentaire en haut et en bas ainsi que de lunette. Elle doit être mobilisée à l’aide d’un fauteuil roulant.

Etat cutané : Mme D présente différents problèmes de peau

Tout d’abord une escarre au sacrum de forme ronde d’environ 8 cm de diamètre. La plaie est propre et bourgeonnante mais les berges remontent. On y distingue quelques points blanc faisant penser à du tissus osseux. C’est une plaie chronique qu’elle avait déjà à son entrée (il y a 20 mois). Un pansement est renouvelé tous les deux jours avec un pansement adhésif MEPORE et de l’Alginate de calcium qui a un fort pouvoir absorbant lorsqu’il y a des exsudats. Mme D aide les soignants durant les soins en se mobilisant partiellement dans son lit.

En outre, elle a depuis le 25/09/2015 une plaie au pied droit de type scalpe au-dessus de sa cheville. Elle s’est coupée avec son fauteuil roulant. La plaie est nettoyée au sérum physiologique et un pansement américain permet d’absorber les exsudats très abondants.

Elle a des œdèmes très volumineux aux deux pieds et particulièrement au pied droit.

Ensuite, elle a été chez un Dermatologue pour des kératoses actiniques au niveau de la joue droite et du nez. Elle est donc porteuse de pansement sur ces deux localisation jusqu’à cicatrisation des plaies. Sur le nez la plaie et propre et peu exsudative en voie de cicatrisation. Sur la joue la plaie est exsudative et un creux au centre de la plaie n’est pas rebouché.

Antécédents :

Hypertension artérielle

AIT (Accident Ischémique Transitoire) avec trouble de l’élocution

Etat grabataire avec des troubles de la marche.

Syndrome dépressif

Scoliose

Ablation des glandes salivaire

Infection urinaire

AVC

Traitements :

ALPRAZOLAM (XANAX) 0.25mg cpr 1/1/1

Famille des Benzodiazépine qui est un traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes. Il a des effets anxiolytique, myorelaxant, sédatif et hypnotique

Effets indésirables : Confusion, dépression, Asthénie, irritabilité, Constipation, nausées,

Diminution de l'appétit, Vue trouble

BURINEX 1mg cpr 2/0/0

Diurétique de l’anse qui agit dans les cas d’insuffisance cardiaque.

Contre-indication : Désordres électrolytiques non corrigés, Hypersensibilité aux sulfamides, Encéphalopathie hépatique.

Effets indésirable : Déshydratation, Une augmentation de l'uricémie ou de la glycémie, possibilité de crampes, asthénie, diarrhées

Précaution d’emploi : Équilibre hydro électrolytique (natrémie, kaliémie), glycémie et de l'uricémie

LAMALINE gélule 2/2/2

...