Démarche de soins IFSI 1ère année

Démarche de soins de Mme F.

Mme F. est âgée de 51 ans, elle a 3 enfants, un fils et deux filles, qu’elle a élevés seule depuis le décès de son mari. Mme F. est agent de la fonction publique territoriale, elle est en arrêt de travail depuis 3 ans et bénéficie des mesures de traitement des situations de surendettement. La prise en charge de son forfait journalier hospitalier est assuré par sa mutuelle.

Mme F. fume une dizaine de cigarettes par jour. Elle a pour antécédents chirurgicaux une tumorectomie, d’un nodule mammaire en XXXX, et une hystéroscopie opératoire en XXXX. Ses principaux antécédents médicaux sont un asthme allergique et un syndrome anxio-dépressif.

Mme F. a été admise en unité de soins de pneumologie le 8 mars dernier pour dysphagie post radique. Elle avait été hospitalisée dans le service il y a un mois pour un syndrome cave supérieur et une dysphagie. Le bilan avait mis en évidence un carcinome épidermoïde du lobe supérieur droit avec une extension médiastinale massive bilatérale.

Depuis sa dernière hospitalisation, la situation de Mme F. a été examinée en RCP le 6 février, elle a débuté ses 1ères séances de radiothérapie le 22 février et une consultation d’annonce a eu lieu le 1er mars, suivie de sa 1ère cure de chimiothérapie. Mme F. adhère à son projet personnalisé de soins, malgré une grande anxiété et de nombreuses interrogations. Pour reprendre ses termes, elle est déterminée à se battre, et fera tout pour y parvenir, elle compte aussi améliorer son hygiène de vie (arrêt du tabac).

Mme F. a bien toléré sa 1ère cure de chimiothérapie, ses séances de radiothérapie se poursuivent, les transports sont organisés. La pose d’une chambre implantable percutanée est prévue ce jour.

A son entrée Mme F. mesure 1,54 m et pèse 37 kg son indice de masse corporelle est de 15,6.

Nous sommes le 10 mars, à ce jour la dysphagie et la dysphonie présentées par la patiente s’améliorent. La pose de CIP est repoussée à une date ultérieure suite à un mouvement de grève au bloc opératoire. Mme F. se dit toujours très anxieuse, elle s’était préparée psychologiquement pour l’intervention, elle est déçue de devoir attendre de nouveau. Elle se sent fatiguée moralement et physiquement.

Nous avons repris ensemble les règles de base hygiéno-diététiques, en vue d’améliorer son transit, et le mode de fonctionnement des laxatifs osmotiques. Par ailleurs, Mme F. m’a confié avoir eu des pertes sanguines lors de la miction, et s’est plainte de problèmes buccaux (mycose buccale induite par la chimiothérapie, gingivite, et autres problèmes de dentition pour lesquels elle consultera son dentiste).

• Voir avec le médecin pour prescription d’un ECBU, et reprise des bains de bouche.

Au cours de la conversation, Mme F. a pu verbaliser certaines de ses appréhensions. Mme F. est une femme très coquette, qui aime prendre soin de son apparence, elle est aussi de nature très anxieuse, elle a été profondément marquée par certains événements dans sa vie.

Elle a reçu la visite d’un ami en fin d’après-midi.

Problèmes médicaux

• Carcinome épidermoïde différencié non kératinisant du lobe supérieur droit classé T4N2M0, probablement lié au tabagisme, traité par chimiothérapie associant Cisplatyl®, cisplatine, agent alkylant et Vepeside®, étoposide, dérivé de la podophyllotoxine, débutée le 1er mars et radiothérapie débutée le 22 février.

• Syndrome cave supérieur lié à un carcinome épidermoïde du lobe supérieur droit avec une extension médiastinale massive bilatérale se manifestant par dyspnée, toux, céphalées, œdème laryngé, traité par thérapeutique étiologique et symptomatique, repos, corticothérapie de courte durée (Solupred®, prednisolone, 40 mg le matin per os, pendant 10 jours), et adjonction d’un traitement anticoagulant (Innohep®, tinzaparine, 8000 UI anti-Xa, une injection sous cutanée le soir à 20h).

• Dysphagie liée aux lésions inflammatoires provoquées par la radiothérapie et aux compressions tumorales se manifestant par une gêne lors de la progression du bol alimentaire dans le l’œsophage avec sensation d’arrêt, des troubles de la déglutition, et l’incapacité de s’alimenter. Traitée par Solupred®, prednisolone, 40 mg le matin per os, pendant 10 jours, anti-inflammatoire stéroïdien : corticoïde, fréquemment utilisé pour réduire les poussées œdémateuses et inflammatoires associées aux traitements antinéoplasiques, et Inipomp®, pantoprazole, 40 mg matin et soir, IV, :  antisécrétoire gastrique : inhibiteur de la pompe à protons traitement de l’œsophagite et prophylaxie du risque d’ulcère gastro-duodénal induit par les corticoïdes (Solupred®).

• Leucopénie liée à la toxicité hématologique de la chimiothérapie associant Cisplatyl® et Vepeside®, se manifestant par une diminution du nombre de leucocytes présents dans la circulation sanguine. Un bilan sanguin a été fait ce matin, l’hémogramme montre des leucocytes à 2,8g/L (norme entre 4g/L et 10g/L). Traitée par Nivestim®, filgrastim, 30 MU/0,5ml, une injection sous cutanée à 11h pendant 5 jours, stimulant de l'hématopoïèse : facteur de croissance leucocytaire.

• Mucite liée à la toxicité de la chimiothérapie et aux traitements par corticoïdes se manifestant par une inflammation de la muqueuse buccale et une candidose. Voir avec le médecin pour prescription de bains de bouche.

• Douleur probablement liée à une augmentation de la pression intracrânienne conséquente au syndrome cave supérieur se manifestant par des céphalées. Traitée par l’association de deux analgésiques de palier I : Doliprane®, paracétamol, 1000mg per os toutes les 6 heures, si besoin et Acupan®, néfopam, 20mg per os toutes les 4 heures, si besoin.

• Action : Evaluer la douleur : le site, l'intensité, la durée, la fréquence, les facteurs qui l’augmentent ou qui la diminuent.

Douleur bien contrôlée par le traitement, cotée à 2 par la patiente en fin d’après-midi.

Réactions humaines

• Anxiété liée à la nature de la situation se manifestant par des interrogations, un sommeil perturbé, des pleurs.

• Action : Faire verbaliser la patiente, répondre à ces interrogations, évaluer ce qu’elle a compris, la rassurer. Demander une prise en charge psychologique.

• Perturbation des habitudes de sommeil liée à son anxiété, et d’ordre environnemental : présence d’éléments perturbateurs tels que bruit, lumière, etc. se manifestant par ses dires, Mme F. exprime verbalement des difficultés à s’endormir.

• Action : Ecouter et rassurer, identifier les rituels de coucher : activité relaxante : lecture, respecter les horaires et le dosage des traitements, assurer une organisation des soins permettant une qualité du sommeil.

• Constipation liée à aux troubles de l’alimentation se manifestant par un changement dans les habitudes d'élimination normales caractérisé par la diminution de la fréquence des selles et par l'émission de selles dures et sèches.

• Action : Expliquer à la patiente les règles diététiques de base, l’importance des fibres et de l’hydratation.

• Manque de loisir lié à la douleur occasionnée par les céphalées se manifestant par l’incapacité de pouvoir se concentrer sur sa lecture.

• Action : Inciter Mme F. à trouver une occupation récréative nécessitant moins de concentration et lui procurant une sensation de bien-être : activité manuelle, télévision, jeux…

• Recherche d’un meilleur niveau de santé lié à se manifestant par la décision d’arrêter de fumer.

• Action : soutenir Mme F. dans son comportement, l’encourager : lister les bienfaits de l’arrêt du tabac sur sa santé, lui donner les ressources nécessaires à sa démarche, l’assister selon ses besoins : prescription de substituts nicotiniques, consultation auprès d’un tabacologue.

Risques

• Risque d’anémie lié à la toxicité hématologique de la chimiothérapie.

• Action : surveillance périodique de la NFS et vigilance particulière en cas de fièvre. Au bilan sanguin de ce matin, son taux d’hémoglobine est à 10g/dL (norme entre 12g/dL et 15g/dL). Dernier relevé de température 36,9°C.

• Risque de thrombopénie lié à la toxicité hématologique de la chimiothérapie. Majoré par administration d’Innohep®, héparine de bas poids moléculaire.

• Action : surveillance biologique périodique du taux de plaquettes.

• Risque de thrombose lié au processus pathologique envahissant et/ou détruisant les structures lymphatiques du médiastin supérieur pouvant provoquer une obstruction du retour veineux. Prévenu par injection d’Innohep®, traitement suspendu depuis 48h dans l’attente de la pose de CIP.

• Risque infectieux favorisé par la pose d’une voie périphérique à l’avant-bras droit. Majoré par : leucopénie, tabagisme.

• Action : surveillance du point de ponction à savoir au bras droit, prise de la température, surveillance biologique périodique NFS, CRP…

• Risque de fausse route lié aux troubles de la déglutition.

• Action : suspension des traitements thérapeutiques sous la forme de comprimés, remplacés si possible sous forme injectable ou suspension buvable. Adapter son régime alimentaire : texture liquide, semi-liquide, mixé.

• Risque de déficit nutritionnel en lien avec la dysphagie, au traitement par chimiothérapie favorisant la survenue de nausées et de vomissements, et l’indice de masse corporelle de Mme F.

• Action : demande de prise en charge diététique, régime alimentaire à adapter : texture, hyper protéiné, hyper calorique, et selon les goûts de Mme F., fractionner les repas. Surveillance de l’état nutritionnel et de ses conséquences : poids, taille, IMC, température corporelle, recherche de signes d’insuffisance cardiaque et/ou de troubles du rythme incluant la mesure du pouls, de la tension, et recherche d’hypotension orthostatique, état cutané et des phanères, bilan biologique avec hémogramme, ionogramme sanguin, calcémie, évaluation de la fonction rénale (urée, créatinine, clairance de la créatinine), évaluation de la fonction hépatique (ALAT, ASAT, PAL et TP), albumine, préalbumine.

• Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau en lien avec l’indice de masse corporelle de Mme F engendrant un risque de dénutrition, et aux effets secondaires de la radiothérapie.

• Action : surveillance des points d’appui (douleur, rougeur), conseiller à Mme F. d’hydrater sa peau entre les séances de radiothérapie avec un baume corporel et d’appliquer une crème apaisante après chaque séance pour diminuer les sensations de brûlure.

• Risque de perturbation de l’image corporelle liée au risque d’alopécie fréquente et souvent sévère mais réversible à l’arrêt du traitement par chimiothérapie. Mme F. est une femme coquette qui aime prendre soin de son apparence.

• Action : Proposer à Mme F. de rencontrer la socio-esthéticienne.

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