Etude de cas COSMBIO

CAS  «  COSMBIO »                                           19/02/2018

SYLLOGISME

Le fait juridique :

S & C ont souscrit pour les besoin de leur activité une assurance prévoyance santé qui garantit le versement d’indemnités journalières (IJ) en cas d’incapacité totale de travail (ITT). Souad a eu un accident entraînant une ITT de 6mois, elle transmet la déclaration d’ITT à son assurer qui accepte le versement des IJ et la compensation financière uniquement pour 2mois. En avançant qu’elle ne se trouvait pas dans l’impossibilité totale d’exercer une activité professionnelle quelconques. La clause au contrat est très claire : L’assurance soumet la garantie ITT à démontrer de l’impossibilité pour l’assuré d’exercer une quelconque activité professionnelle, et non pas seulement son activité professionnelle.

Le problème de droit :

• Dans quelles conditions la responsabilité de l’assureur professionnel est-elle engagée lors d’un manquement à son obligation de conseil ?

La ou les règles juridiques :

L’obligation d’information et de conseil de l’assureur

• Arrêt de la chambre civil de la cours de cassation du 8 décembre 2016 :  « L’assureur doit satisfaire à son obligation de s’assurer de l’adéquation des produits proposés avec la situation personnelle et des assurés. »
• Chambre commerciale de la chambre de cassation 9 février 2016 : « L’assure n’est pas tenu à l’égard de l’assuré d’un devoir de conseil en cas de souscription à une assurance facultative »
• Arrêt première chambre cive, cours de cassation du 13 décembre 2012 : « L’assureur à obligation d’éclairer l’assuré sur l’adéquation des risques couverts par des stipulation du contrat d’assurance à sa situation personnelle. »

La solution :

Le contrat d’assurance souscrit par Souad et Corentin limitant le versement des indemnités et la compensation financière pour ITT à la période pendant laquelle aucune activité ne peut-être exercer et non pas pendant toute la période pendant laquelle l’activité de l’assuré est concerner n’est pas adapter à leur situation. L’assureur a manqué à son obligation de conseil, ce sont des entrepreneurs et l’assureur aurait dû leurs proposés un contrat adapté à leur situation de travailleurs non-salariés qui permet notamment en cas d’absence de l’un, de ne pas fragiliser la situation de l’entreprise.

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