Projet de soin

Recueil de données

Nous sommes le 01/03/2023 sur un poste du matin (7h-17h)

Présentation de la personne :

Etat civil : Madame C, née le 22/01/1958 âgée de 65 ans

Date et motif d’entrée : Madame est rentrée en hospitalisation à domicile à la suite de son carcinome péritonéal

Présentation physique : Madame mesure 173 cm pour 61 kg soit un Indice de Masse Corporelle de 20.4 (corpulence normal) mais madame est à l’heure actuelle en insuffisance pondérale.

Madame porte des lunettes de vues.

Présentation psychologique : Madame présente de l’anxiété et est traité

Présentation environnementale : Madame vit avec son marie dans une maison à étage.

Présentation sociale : Madame est mariée, elle a 2 enfants dont une fille qui habite à la Réunion et un fils qui habite dans la région et vient la voir régulièrement.

Antécédents médicaux :

• Thrombose veineuse profonde
• Infection du liquide d’ascite (12/2022)
• Césarienne

Histoire de la maladie :

En septembre 2021, Mme a présenté des douleurs au niveau de la paroi abdominale avec une légère distension de l’abdomen et présence d’adénopathie. Afin de poser le diagnostic et de faire l’extension de cette dernière, une coelioscopie est réalisée. Cette biopsie montre alors un carcinome séreux de haut grade de malignité infiltrant les 2 ovaires avec une extension jusqu’à l’isthme de l’utérus.

Une réunion de concertation pluridisciplinaire est réalisée afin de pouvoir commencer une cure de chimiothérapie ainsi qu’une chirurgie (hystérectomie totale et annexectomie) et la pose d’un PAC.

Lors de la chirurgie, ils ont constaté que le péritoine était également envahi par les cellules cancéreuses (métastases) montrant alors un carcinome péritonéale métastasé.

La cure de chimiothérapie est alors instaurée (cysplatine et gomex) en hospitalisation.

Lors de son hospitalisation Madame a présenté une infection à Staphylocoque doré ce qui a engendré chez elle une altération de l’état général et donc un arrêt de la cure de chimiothérapie.

Mme s’est ensuite présentée dans le service d’oncologie le 26/01/2023 pour des douleurs abdominales et une dyspnée qui a nécessité une ponction pleurale. Suite à l'évolution de son cancer et à l’impossibilité de traitement curatif une demande en hospitalisation à domicile a été envisagée.

Histoire de l’hospitalisation :

Lors de sa dernière hospitalisation, une prise en charge à domicile est alors envisagée au vu de la pathologie évoluant de cette dernière. Une visite d’évaluation est réalisée par les infirmières de coordination le 10/02/2023. La visite d’évaluation permet de savoir si un patient remplit les différents critères pour rentrer en HAD. Madame a été acté soins palliatifs le 07/02/2023. De ce fait, son dossier a été accepté.

Les soins se déroulent en collaboration avec une infirmière libérale qui passe tous les midis pour arrêter la nutrition parentérale.  Le reste de la prise en soin se fait par les différents soignants de l’HAD.

Devant la situation réfractaire et en l’absence de traitement curatif, il a été annoncé une prise en charge purement symptomatique et palliative.

Jugement clinique

Pour chaque administration de traitement j’applique la règle des 5B soit :

• Bonne prescription : vérification de la PM : datée, signée, nominative, qualitative, quantitative
• Bon patient : vérification de l’identité avant chaque soin
• Bon traitement : vérification du nom du médicament grâce à la PM
• Bon dosage : vérification de la posologie
• Bonne voie : vérification de la bonne voie d’administration, efficacité voie utilisée

Pour chaque soin réalisé :

• Surveillance du point de ponction : signes d’infections (chaleur, rougeur, douleur)
• Réalisations des transmissions écrites et orales des informations pertinentes

Problèmes traités en collaboration

Problème de multiplications cellulaires (cancer) prévenu par la PCA de SANDOVASTATINE 600 mg sur 24h

Actions :

• Préparer la PCA de SANDOVASTATINE et vérifier la prescription médicale
• Préparer mon matériel pour faire ma PCA : la cassette de PCA à remplir, la tubulure de PCA, une seringue de 50ml, un trocart, des compresses stériles imbibées d’alcool, une poche de SSI 50 ml, la clef pour ouvrir et fermer ma PCA
• Réaliser le calcul de dose : ampoules de 200mg/1ml

Je prépare 3 ampoules et prélève 3ml de soluté et 47 ml de solvant dans une cassette de 50 ml

Calcul de dose : débit : 50/24 : 2.08 ml/h soit 2.1 par excès

Concentration : 12mg/h (600/50)

• Préparer ma PCA : bien purger l’air de ma casette pour que la PCA n’indique pas un dysfonctionnement et clamper la tubulure une fois l’action réalisée
• Mettre une étiquette sur ma PCA en précisant la thérapeutique, l’heure, la date, mon débit, ma voie, le nom du patient, ma concentration
• Poser ma PCA sur Mme en vérifiant bien mon débit et ma concentration et la mettre en route
• Cocher sur le classeur de surveillance l’administration (sur la PM) de la thérapeutique
• Surveiller les effets indésirables : mictions fréquentes, fatigue, altération de la concentration

Evaluation : Pas de données

Problème de douleur prévenu par PARACETAMOL 1g en IV 3x par jour, PCA de morphine 1.5 mg par heure avec bolus de 4mg toute les 1h

Actions :

• Demander à Mme d’évaluer sa douleur et la localisation à chaque passage
• L’inscrire sur le classeur de surveillance
• Poser la perfusion de doliprane sur 15 mn et calculer son débit avec mon dialaflow : 100x60/15 = 400 ml/h (A savoir que la morphine + le doliprane potentialise l’effet antalgique)
• Regarder ma PCA de morphine et vérifier si je dois la refaire ou non : VR = 66.4 soit 10x66.4 = 664 mg en sachant que sur 24h Mme doit recevoir 132 mg. Je ne dois donc pas la refaire ce jour. (664/132 = 5 je devrais la refaire dans 5j)
• Inscrire sur le classeur sur la fiche de programmation de PCA morphiniques la date, l’heure, le volume résiduel restant, les bolus reçus et les bolus demandés afin de juger l’efficacité de mon traitement, inscrire également l’échelle de la douleur, et remettre à zéro sur la PCA les bolus demandés et reçus
• Réaliser le calcul de dose : 1.5 x 24 : 36 mg 4x24 : 96 soit 132mg/24h je calcule ensuite pour 7 jours soit 132 x 7 = 924 mg sur 7 jours en sachant que j’ai des ampoules de 500 mg pour 20ml je vais alors mettre dans ma cassette 2 ampoules et 60 ml de solvant

Concentration : 1000/100 = 10mg/ml débit : 1.5mg/h bolus : 4mg/h

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