Démarche de soin de Mme Rose

Démarche de soin de Mme Rose

Identité : Madame Rose à 70 ans, elle est entrée le 22 juillet 2013 dans l’établissement à la demande de son fils suite à un maintien difficile à son domicile lié à des troubles cognitifs. Nous somme le 11 octobre 2016 à 7h-14h.

Caractéristiques physique : Madame a des cheveux mi long, elle a des yeux verts. Madame pèse 53 kg et mesure 1m55 son indice de masse corporelle est de 22.1 ce qui correspond à une corpulence normale car son IMC est compris entre 18.5 et 24.9. Madame se déplace avec un fauteuil roulant car elle à des difficultés à se déplacer.

Caractéristiques psychologique : Madame a des troubles cognitifs se manifestant notamment par un trouble de la mémoire récente ainsi qu’un trouble temporelle et spatiale. Madame est émotive et souvent angoissé. Madame aime communiquer et échanger avec les autres.

Caractéristiques familiale : Madame est veuve et a 2 enfants dont son fils qui est la personne de confiance. Madame a rarement de la visite.

Caractéristiques sociale : Madame est évaluée à un GIR 4 (Groupe Iso-Ressource) ce qui correspond à un besoin d’aide pour se lever et se coucher mais pouvant se déplacer seule à l’aide du fauteuil roulant, elle a également besoin d’une aide partielle pour la toilette, l’habillage et le déshabillage. Madame est couverte par la caisse primaire d’assurance maladie, elle bénéficie de l’allocation personnalisée d’autonomie.

Antécédents :

• Pour diminuer son anxiété Madame pend de l’APRAZOLAM (benzodiazépine anxiolytique générique du XANAX) 0.25 mg matin, midi et soir par jours
• Pour lutter contre la progression de la maladie d’Alzheimer Madame prend de l’EBIXA (mémantine chlorhydrate) 20 mg 1comprimé tous les matins
• Madame a un diabète de type II insulino dépendant pour lequel elle a une surveillance glycémique, elle a du NOVORAPID (insuline rapide) 100 U/ml matin, midi et soir selon le protocole suivant :

→ 2 UI si supérieur à 2 grammes par litre dans sang

→ 4 UI si supérieur à 2.5 g/L dans le sang

→ 6 UI si supérieur à 3 g/L dans le sang

→ 8 UI si supérieur à 4 g/l dans le sang

• Pour éviter l’apparition de thrombose artérielle madame prend du KARDÉGIC (antiagrégant plaquettaire, acide acétylsalicylique) 75 mg un sachet 1 fois par jour au moment du déjeuner
• Madame a des antécédents d’asthme pour lequel chaque matin elle prend une inhalation de SPIRIVA (tiopropium, bronchodilatateur) 200/6 μg ainsi que deux inhalation de SYMBICORT (antiasthmatique qui se compose de substance la corticoïde et le formotérol) le matin
• Madame a de l’hypertension artérielle pour lequel elle prend du LERCAN (inhibiteur calcique) 10 mg 1 comprimé par jours et du TÉMÉRIT (bétabloquant) 5 mg  ½ comprimé tous les matins
• Madame a une constipation chronique pour lequel est prend du LACTULOSE (générique du DUPHALAC, laxatif osmotique par voie orale) en systématique, 1 sachet tous les matins

Habitude de vie : Madame a l’habitude de prendre un café sans sucre car Madame suit un régime diabétique à 7h avant la distribution du petit déjeuner qui est à 8h. Madame a besoin d’une aide partielle pour la toilette, ses jambes se fait au lit afin que l’on puisse mettre ses bas de contention  avant qu’elle se lève. Les bas permettent de favoriser le retour veineux. Ensuite Madame effectue seule la toilette du haut du corps. Le mercredi est le jour de la douche de Madame mais n’ai pas très apprécié de Madame. Après la toilette madame reste sur son fauteuil roulant jusqu’à l’heure du couché. Madame aime particulièrement une robe bleu marine qu’elle a d’ailleurs en double.

Histoire de la Maladie : Madame a été admise dans l’EHPAD à la demande de son fils qui était dans l’impossibilité de prendre en charge sa mère, et dont le maintien à domicile devenait difficile. Madame à des troubles cognitifs.

Histoire de l’hospitalisation : Madame descend tous les jours au restaurent le midi et le soir. Madame s’inquiète de te pas retrouver sa montre. Madame a des rougeurs sous les seins. Madame n’a pas été à la selle depuis 6 jours, un EDUCTYL a été donné il y a 2 jours mais il n’y a pas eu de selles.

Devenir :

• A court terme : Que Madame puisse aller à selles

• Au moyen terme : Que les rougeurs sous les seins de Madame s’atténues

• A long terme : Que Madame s’épanouissent dans son lieu de vie

Projet de soin

1. Constipation 

 Actions :

• Vérification dans l’ordinateur des dernières selles
• Je demande à Madame si elle a eu des selles
• Avant la toilette, Madame va au toilette ensuite je vérifie s’il y a présence de selles
• Je demande à Madame si elle a des gaz, qui en absence peut est être un signe de complication exemple l’occlusion intestinale
• Je demande à Madame si elle a des douleurs abdominales
• Je palpe le ventre de Madame afin de voir s’il y a une induration abdominale
• Je conseille à Madame de manger des aliments riche en fibre par exemple les légumes verts (haricots verts) ainsi que des fruits qui favorisent le transit comme les pruneaux en faisant attention car  Madame est diabétique. Dans cette EHPAD, il y a un journal de l’établissement qui sont distribués a tous les résidents, on y retrouve le menu de la semaine et à partir de ses informations je dis a madame par exemple que ce mardi  il y aura des haricots à déjeuner
• Je lui conseille de bien s’hydrater on terminant sa carafe qui contient environ 1L d’eau avant 15h heure du changement des carafes des résidents
• Je conseille à Madame de bien mâcher ses aliments, lorsque je suis dans la salle restauration
• Je demande à Madame de me dire se dont elle a compris par rapport aux conseils que je lui ai donné  
• Selon le protocole et les transmissions de l’infirmier j’administre un MICROLAX (laxatif par voie rectale) à Madame
• Je réalise mes transmissions écrites et orales

Évaluations :

• Madame a eu des selles quelques minutes après l’administration du MICROLAX
• Madame n’a pas de douleurs abdominales
• Madame a compris les informations que je lui ai transmises

1. Risque élevé d’atteinte à l’intégrité de la peau lié à une absence de mobilité, le port de change, et le fait que sa peau soit plus fine et moins élastique se manifestant par des rougeurs sous les seins

Objectif : Réduire la rougeur sous les seins et éviter l’apparition d’autre rougeur

Actions :

• Je regarde les transmissions dans le classeur qui reste à domicile afin d’être informé de l’évolution des rougeurs
• Durant la toilette, j’essuie bien sous les seins en tapotant
• Je fais des effleurages au niveau des points d’appuis (sacrum, ischions, talons)
• J’observe s’il n’y a pas présence de rougeur sur la peau au niveau des fesses, des plis de l’aine, des parties génitales
• J’essuie bien au niveau des plis
• Je prends la bonne taille de protection afin que celle-ci ne soit pas trop serrée
• Je fais la réfection de son lit avec le moins de plis possible ainsi que les vêtements
• Je vérifie qu’il n’y ait pas d’objet sur son lit
• Je conseil a madame de s’hydrater durant la journée entre 1Let 1.5L d’eau par jour
• Je réalise mes transmissions orales et écrites

Évaluations :

• Madame a toujours la présence de rougeurs sous les seins, mais celle-ci se sont atténuée
• Mme a bu de l’eau après la toilette

1. Incapacité partielle à effectuer son auto-soin lié à la difficulté de se mobiliser pour effectuer les actes de la vie quotidien.

Objectif : Effectuer le soin selon les habitudes de Madame et respecter l’autonomie de Madame

Actions :

• Avant de commencer la toilette, je regarde les transmissions et le plan de soin afin d’être informé de l’état de santé de Madame et des éventuelles actions qui faudra mettre en places
• J’effectue la toilette de Madame on respectant ses habitudes en respectant les règles d’hygiène
• Je l’aide au déshabillage et à l’habillage
• Je la guide pour qu’elle puisse effectuer seule la toilette du haut de corps
• Je réalise mes transmissions écrites et orales

Évaluations :

• La toilette c’est bien déroulé
• Pas de plainte de la patiente

1. Majoration de son anxiété liée à la disparition de sa montre qui lui a été offert par son fils et  du fait qu’elle n’a de visite de son fils

Objectifs : Rassurer Madame et trouver une solution pour apaiser cette anxiété

Actions : 

• Comprendre d’où vient l’anxiété de Madame, on discutant pendant la toilette
• J’écoute attentivement Madame (écoute active)
• Je laisse Madame s’exprimer sans l’interrompre afin qu’elle puisse évacuer tout ce qu’elle ressent
• Je me mets à chercher la montre dans sa chambre
• Je rassure Madame
• Je lui montre ma disponibilité
• J’effectue mes transmissions écrites et orales

Évaluations:

• Madame était un perturbé par la disparition de sa montre durant sa toilette
• Je n’ai pas trouvé la monte dans sa chambre
• Sa montre a été reprise par son fils pour réparation

1. Risque de chute lié à la diminution de la mobilité

Objectifs : Sécuriser Madame durant ses déplacements et les transferts

Actions :

• Lors du levé de Madame je m’assure de baisser le lit afin qu’elle puisse avoir pieds au sol lorsqu’elle sera assise sur le lit
• Je mets les chaussures adaptées avant que Madame se lève
• Je lui dis de regarder devant elle si elle ressent des vertiges
• Je m’assure que le sol ne soit pas glissant et qu’il n’y ait pas d’objet qui gêne le passage
• Lors du transfert du lit au fauteuil, je mets les freins du fauteuil roulant puisse que Madame  s’appuie sur celui-ci pour pouvoir passer du lit au  fauteuil
• Je soutien Madame lors du déplacement afin qu’elle puisse avoir plus de maintien et qu’elle soit rassurée
• Je veille à ce que Madame soit bien installée au fond du fauteuil
• Je réalise mes transmissions écrites et orales

Évaluations :

• Madame n’a pas chuté aujourd’hui

1. Risque thromboembolique

Actions :

• Thrombose veineuse

• Je mets les bas de contentions de Madame avant qu’elle se lève
• Je vérifie les effets attendus : absence de signe de thrombose veineuse profonde (rougeur au mollet, induration du mollet, douleur à la dorsiflexion du pied)

• Thrombose artérielle

• J’administre à Madame son KARDÉGIC 75 mg au moment du déjeuner
• Je vérifie les effets attendu : absence d’apparition de thrombose artérielle

• Infarctus du myocarde : douleur compressif thoracique, douleur qui irradie dans le bras gauche
•  Accident vasculaire cérébral : céphalée brutal, perte soudaine de la parole, engourdissement soudaine de la face/ du bras, lève pendante d’un côté, diminution/perte de la vision, difficulté soudaine à parler et comprendre son interlocuteur.

• Je surveille et préviens madame des effets indésirables de l’antiagrégant plaquettaire : l’apparition d’hématome, épitaxie, gingivorragie, douleurs abdominales  

Évaluations :

• Madame n’a pas présenté de signe de thromboembolique, ni d’effets indésirable lié à la thérapeutique

1. Risque de déséquilibre du diabète

Actions :

• Je surveille les signes d’hypoglycémie : faim,  trouble de la concentration, confusion, céphalée, acouphène, fatigue, pâleur
• Je surveille les signes d’hyperglycémie : douleurs abdominales, augmentation de la soif, sensation de faim, grande fatigue, céphalée
• Je prends la glycémie à 8h au réveil et 12h avant le repas, je fais une injection d’insuline si nécessaire en respectant le protocole suivant :

→ 2 UI si supérieur à 2 grammes par litre de sang

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