Recueil de donnée démarche de soin infirmière

Recueil de donnée de Monsieur R

• Date du recueil de données : 24/11/2022
• Service :  Association A

• Identité de la personne :

• Monsieur J.R, ( 89 ans )
• DDN : 9/11/1933
• Ville de résidence : 200 rue Grande Hameau Moulignon 77310 Saint Fargeau-Ponthierry

• Sur le plan physique :

• 74kg pour 1m80
• Porte des lunettes et un appareil auditif
• Ne marche plus. Fauteuil roulant manuel. Peut lever légèrement son bassin en prenant appuis sur les accoudoirs du fauteuil. Aucune mobilité des membres inférieurs.

• Situation familiale et professionnelle :

• Marié. Vit avec sa femme ( prise en charge dans le même service)
• Ancien Ingénieur retraité
• 3 garçons, 2 filles. Personne de confiance désigné par écrit: Epouse (Mme C.R). On ne sait pas l’âge des enfants.

• Sur le plan social :

• La prise en charge des soins : SS et Pension militaire d’invalidité
• Habitation : Vit dans une maison en hauteur, au bout d’une allée. Possède deux entrée. Maison sur un étage avec des escaliers mais le patient possède une chaise montante pour se rendre à l’étage. Au RDC, il y’a un grand tapis dans la chambre et un tapis dans le salon/salle à manger. Le tapis de la chambre glisse.

Description de la chambre (à l’étage) : lit (non médicalisé) électrique avec potence, doit être réhaussé

Description de la salle de bain (à l’étage) : équipée, barres de maintien. Douche à l’italienne avec siège.

• Les habitudes de vie : RAS, régime alimentaire normal

• Sur le plan juridique :

• Personne de confiance : Epouse

• Sur le plan psychologique :

• Coopérant, Souriant, Aimable, Détendu ( depuis le commence de son TTT antibio), Lucide

• TTT :

• CRESTOL 5mg, AVODART, MAGNESIUM + PYRIDOXINE CHLORIDRATE, VITAMINE B1etB6, XATRAL 2,5mg, ACTISKENAN 5mg, PLAVIX 75mg, PARACETAMOL 1000mg, STRUCTUM 500 mg, PIASCLEDINE 300mg

• Les antécédents médicaux :

• Sclérose en plaque primaire progressive diagnostiquée en 2005, Cholestérol, Hernie discale, Leshmaniose, Cystite

• Les antécédents chirurgicaux :

• Arthroscopie de l’épaule Droite, Amygdalectomie, Végétation, Appendicectomie dans l’enfance

• Histoire de la maladie :

• Mr. R à intégrer le SSIAD le 11/09/2018, avec pour objectif de prise en charge le maintien à domicile et de l’autonomie et suite a la progression de sa SEP.

• Problème réel :

• Surveillance des risques de chute tous les jours
• Surveillance de l’état cutané tous les jours ( risque d’escarres)
• Surveillance de la douleur tous les jours
• Surveilles du transit tous les jours
• Surveillance de la bonne installation au fauteuil tout les jours ( risque accru de chute )

• Devenir :

• Prochaine injection de toxine intra sphinctérienne prévue en Janvier 2023. Surveillance de la présence d’hématurie.
• Surveillance du bon rétablissement de l’escarre à la verge

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