Démarche De Soins Infirmiers

Service de Médecine A2 le 28 novembre 2012

Madame M., chambre n°214, côté fenêtre.

I- Présentation de la personne :

Madame M., née le 16 février 1923, a 89 ans. Elle est à J20 d’hospitalisation. C’est une personne de petite taille, obèse, aux cheveux blancs et mi- longs. Elle pèse 85 Kilos pour 1,52 mètre. Son indice de masse corporel est de 36,8.

C’est une patiente plutôt bavarde ce qui a permis d’établir un bon contact assez ra-pidement.

Elle vit à La ferté Gaucher seule dans un studio au rez-de-chaussée d’un immeuble. Elle est divorcée et a trois enfants. Ses fils vivent tous en région parisienne mais elle n’en voit qu’un seul régulièrement. Il s’occupe d’elle et est sa personne de confiance mais il vient de déménager en Ardèche. Avant son hospitalisation Madame M. prévoyait de déménager en Ardèche près de son fils. Il a commencé à organiser sa venue. A domicile, Madame M. reçoit la visite quotidienne de deux aides ménagères et de deux infirmières, chaque équipe venant le matin et l’après-midi.

Madame M. est retraitée, elle bénéficie d’une couverture sociale et d’une mutuelle. Madame M. aime que l’on s’occupe d’elle, elle est anxieuse et se plaint assez sou-vent de son état de santé. Elle est très aimable lorsque l’on prend soin d’elle et qu’on prend le temps de l’écouter. Elle peut aussi parfois se sentir persécutée.

II- Motif d’hospitalisation, date d’entrée à l’hôpital.

Le 3 novembre 2012, Madame M. a appelé les pompiers depuis chez elle car elle se plaignait de difficultés respiratoires. Elle est entrée à l’hôpital le même jour par le service des urgences, à 17 heures. Elle a été hospitalisée en service de médecine interne pour exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive, avec crachats purulents et fièvre.

III- Résumé de l’hospitalisation :

Pendant son hospitalisation, Madame M. a été traitée par antibiotiques et aérosols en air ambiant. Elle a également été mise sous dioxygène en début d’hospitalisation pour relever sa saturation, qui est à ce jour redevenue normale (95%). Madame M. bénéficie aussi de visites quotidiennes d’un kinésithérapeute afin de l’aider à expectorer ses glaires.

De plus Madame M. est insuffisante rénale ce qui entraine une surcharge volé-mique. Cela créé des œdèmes aux membres inférieurs et supérieurs dont un œdème aigu pulmonaire. Madame M. doit donc avoir la tête relevée afin que l’eau sorte des poumons. Elle est aussi traitée par Lasilix, qui est un diurétique, ce qui n’est pas très bon pour ses reins, donc la dose de ce médicament est très surveillée. Elle est pesée très régulièrement pour cela et pourra arrêter le traitement dès qu’elle aura retrouvé son poids de départ.

Madame M. dort bien et mange aussi très bien. Elle suit un régime diabétique, sans sel, et sans résidus en cas de diarrhée. Elle prend ses repas au fauteuil avec des bas de contention. Elle mange seule avec parfois une aide extérieure pour beurrer son pain le matin ou lui ouvrir ses compotes.

Le 20 novembre Madame M. a eu un fécalum, évacué grâce à un lavement de normacol. Depuis Madame M. est en crise hémorroïdaire qui est traitée par des suppositoires de Titanoreïne et cela provoque des douleurs lors de la défécation. Elle présente aussi une escarre de stade 2 avec deux lésions de part et d’autre du pli fessier de 1,5 cm de diamètre.

IV- Antécédents médicaux et chirurgicaux :

Après un remplacement valvulaire aortique en 1997 cette patiente a été mise sous anti Vitamine K à vie, car il s’agissait d’une valve mécanique.

Cette patiente a des antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive, d’obésité, d’hypertension artérielle, d’insuffisance surrénale chronique, d’insuffisance rénale, de diabète corti-induit, d’insuffisance cardiaque chronique, et d’asthme.

V- Traitements médicaux :

• Les traitements habituels de Madame M. sont :

1/ Au regard de son insuffisance surrénale :

Hydrocortisone : hormones surrénaliennes. 20mg le matin et 10mg à midi. Il faut sur-veiller l'équilibre glucidique, la tension artérielle, la kaliémie et la survenue d'éventuelles complications infectieuses. Les effets secondaires peuvent être : désordres hydro électrolytiques, troubles endocriniens et métaboliques, troubles cutanés, troubles neuropsychiques, troubles musco-squelettiques.

2/ Au regard de son hypertension artérielle :

Sectral : bêtabloquants antihypertenseurs. 100mg le matin et 100mg le soir. Surveil-lance quotidienne de la pression artérielle nécessaire. Les effets secondaires peuvent être : asthénie, refroidissement des extrémités, bradycardie, troubles digestifs, hypo-glycémie, insuffisance cardiaque, chute tensionnelle.

Lasilix : diurétiques antihypertenseurs (traite aussi les œdèmes). 40mg le matin, 40mg à midi. Surveillance du ionogramme (Sodium : 133 – 143 mmol/l : normal ; Potassium : 3,5 – 5 mmol /l : normal) et augmentation de la diurèse. Les effets secondaires peuvent être :perte de contrôle de la glycémie, désordres hydro électrolytiques, alcalose méta-bolique, hypovolémie et déshydratation, rétention d’urine, augmentation de la créati-némie et urée sanguine, cholestérol et triglycéride, diarrhée.

Triatec : inhibiteurs de l'enzyme de conversion : IEC (traite aussi l’insuffisance car-diaque). 5mg le matin. Surveillance biologique : NFS, créatinémie, kaliémie, transami-nases, et surveillance quotidienne de la pression artérielle. Les effets secondaires peuvent être : toux sèche et persistante, réactions dues à une hypotension, angioe-dème, hyperkaliémie, altération de la fonction rénale ou hépatique.

3/ Au regard de sa valve mécanique aortique :

Sintrom : Anti Vitamine K. ½cp le soir. Surveillance de l’INR nécessaire. Les effets se-condaires peuvent être : nausées, vomissements, diarrhée, urticaire.

4/ Au regard de son insuffisance rénale :

Imurel : Immunodépresseur : 50mg le matin. Surveillance de la numération formule sanguine (NFS) régulière nécessaire. Les effets secondaires peuvent être : nausées, fièvre.

5/ Au regard de ses nombreux traitements per

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