Démarche de soin en EHPAD

DEMARCHE CLINIQUE

INTRODUCTION:

Cette EHPAD acceuille 59 résidents, dont un herbergement temporaire.

L'EHPAD est divisée en 3 unités de vie :

• Le A : Les citronniers
• Le B1 : Les cerisiers
• Le B2 : Les oliviers

Je suis attribué au couloir A  Les citronniers comptant      résidents.

Les personnels présents ce jours sont     aide-soignante,      IDE,     agent de soin mais également la directrice et l'animatrice.

1 PARTIE-RECUEIL DES D/ONNEES :

a. Etat civil, age, origine de la personne

Madame B agée de 95 ans née le 21/12/1924 à Chantonnay. Elle est veuf.

b. Date et motif d'entrée en institution

Madame est rentrée le 18 Juin 2018 dans l'établisement car

Histoire de vie et de santé avant l'arrivée dans la structure

Madame à été scolarisée jusqu'à environ 14 ans. Sa mère était lavandière et son pére maçon, elle avais de bonne relation avec ses parents. Madame B s'est mariée avec monsieur B qui était tailleur/vendeur. De cette union est née 2 enfants. Madame à pris sa retraite à l'age de 60 ans. Son mari est décédé en 2012.

c. Présentation sociale et financiéres

• Profession exercée :  Madame à été employée de maison à Nantes. Elle a ensuite exercée le métier d'ouvrière en confection toute sa vie.
• Famille ou proche : Madame à une fille qui à eu 2 garçons. Et un fils qui à eu une fille est un garçon. Madame est la 3eme d'une fratie de 6 enfants.
• Couverture sociale : Mutuelle et CPAM.
• APA, grille AGGIR : Pas bénéficiaire de l'APA, et GIR 1
• Autres allocations :
• Mesure de protection :

d. Présentation physique

• Présentation generale : En septembre 2020 Madame pèse 46,5kg et de taille 1m53, sont IMC est de 18,71. Apparence physique mince, cheveux chatain clair, yeux brun.
• Mobilisation : Se déplace en phauteuil roulant, à des appuies sur les jambes, marche quelques pats seule.
• Alimentation nutrition-digestion : Il faut stimulé, mange viande hachée et légumes broyés. Petit déjeuné dans son fauteuil roulant à sa table de cuisine. Fait parti du 1er service.
• Hydratation : Stimulation à l'hydratation au moins un verre toutes les heures sous préscription médicale.
• Elimination : Protection anatomique jour et nuit, et mis sur le montauban matin, midi et soir. Incontinence urinaire et fécal occassionnelle.
• Peau et muqueuse : lésions de grattage
• Organes des sens : Port de lunette et appareil dentier haut+bas
• Sommeil : Ce réveil parfois tot le matin + sieste dans le fauteuil confort l'aprés-midi dans le hall de l'établisement. Souillé souvent pendant la ronde de 5 heure du matin donc changement anatomique.
• Fonction cardio vasculaire : Rien à signaler
• Fonction respiratoire : Rien à signaler

e. Présentation psychologique et comportementale

• Relation/Capacité et plaisir à communiquer : Elle communique verbalement en prenant sont temps. Bégayement.
• Mémoire-Degrés de compréhension : Elle entend et comprend ce qu'on lui dit.
• Reperes dans le temps et l'espace :
• Etat de conscience-lucidité-cognition :

f. Ses centres d'intérêts et habitudes de vie ches la personne, qui impactent sa prise en soin ce jour

Madame regarde la télévision le matin.

g. Son environnement matériel et humain, ce jour, en dehort du mobilier standard

• Objet personnels :
• Matériels thérapeutique et sécurité : Matelas anti-escarres, un lit médicalisé avec une barrrière de lit. un fauteuil manuel, des chaussures ortopédiques.

PRESENTATION DE LA SITUATION DE SOINS DE LA PERSONNE :

a. L'évolution de l'état de santé depuis son arrivée, intégration dans la structure

b. Les antécédent médicaux et chirugicaux

AVC 2018

fracture du col du fémur gauche 2018

sciatique 1989

lombarthose et discarthose

colique néphrétiques

Tiroidienne en 2002.

Exerèse carcinome basocellulaire joue droite 2008 puis 2011.

Cataracte des deux yeux 2010.

2017 :

démence débutante

Anxiété, passivité, depression.

1. Le traitement médicamenteux :

Alergie :

• A l'aspirine et penicilline
• Tramadol chrorydrate (intolérence+vomissements)

...