Recueil de données en psychiatrie

recueil de données ; projet de soins

IDENTITE

Nous sommes dans l’hopital de jour d’Hénin-Beaumont « l’escale » qui est une structure psychiatrique prenant en chrage les adultes atteints de psychose.

Mr B, âgé de 37 ans, né le 29 / 01 / 1984, réside seule à Héin-Beaumont dans un appartement. Son médecin traitant est le Dr D.

Mr B a un niveau bac professionnelle éléctrotechnique, il a travaillé 6 mois chez Renault et a fait une formation en éléctrotechnique.

Mr B à une personne de confiance qui est son frère qui réside à Montigny-en-gohelle. La personne à prevenir en cas de problème est sa mère .

Mr B possède une mutuelle (APREVA) et une couverture sociale qui est la CPAM et est sous curatelle renforcée.

Ces ressources actuelles sont l’AAH

ENVIRONNEMENT ET ANTÉCÉDENTS

Sa situation familiale actuelle montre qu’il réside seul dans un appartement et a une fratrie composée de 2 soeurs plus âgé et 1 frère qui a un an de moins que lui. Monsieur affirme que ces relations familiales sont satisfaisantes : « tout va bien ». Il voit régulièrement sa famille et explique avoir perdu sa grande soeur ainée il y a une vingtaine d’année dans un accident de la route.

L’interrogatoire concernant les allergies n’a pas été possible.

Il participe bien aux activités pratiquées au sein de l’escale de l’hopital de jour d’Henin- beaumont et il est toujours intéressé : (voir fiche projet pour information activités )

- Ludothéraphie(actuellement)

- les mots pour le dire (actuellement)

- équilibre alimentaire/ hygiène de vie (juin 2020)

- peps ( 1er semestre /2019)

- near

- insight

- théatre

- journal

- communication

- atelier médicaments

antécédents médicaux :

- radiographie de l’épaule droite (bilan sans anomalies)

- éléctrocardiogramme le 20/01

- IRM cérébrale le 03/02

- dyskinésies de la sphère ORL

- douleurs dentaires avec abcès

- fracture de la clavicule droite le 02/02 avec pose d’anneaux de Delbet et écharpe.

MOTIF DE PRISE EN SOINS

C’est un patient qui est adressé aux urgences en SDT (soin à la demande d’un tiers) le 19 janvier 2017 pour décompensation schizophrénique avec comportement agressif et exhibitionnisme. A son arrivée aux urgences, Mr B est calme mais méfiant il ne répond à aucunes questions et il présente des plaintes algiques de l’épaule droite. Après avoir effectué une radiographie de l’épaule, il est transferé dans le service psychiatrique à 22h30 en unité se soins et d’évaluation. Il est par la suite transféré dans le service d’unité de soins et de réabilitation le 12 avril 2017 puis rentre à l’hôpital de jour et au CATTP où il est suivi depuis le 19 septembre 2017. C’est un patient désormais stabilisé au niveau de sa pathologie, ce qui a pu lui permettre d’avoir un appartement thérapeutique le 15 février 2019 pour une durée d’environ 6 mois.

PRESENTATION PHYSIQUE ET PSYCHOLOGIQUE

A son arrivée aux urgences en janvier 2017, Mr B est un patient qui présente une maigreur importante mais à ce jour Mr B pèse 72 kg pour un IMC de 22,7. ( corpulence normale)

Mr B est de nature positive, souriant, il apprécie les plaisirs simples de la vie (prendre son café le matin, écouter du RAP...) il affirme que cela lui permet de s’évader, se libérer.

Il

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