Recueil de donnée d une patiente en psychiatrie

Recueil des données

• PRESENTATION DE LA STRUCTURE :

• L’Escale (hôpital de jour) est une structure qui assure une continuité de soins spécialisés dans un travail de liaison avec les équipes des unités d’hospitalisation à temps plein, des centres médico-psychologiques, des appartements thérapeutiques et du CATTP (centre d’accueil thérapeutique à temps partiel).
• L’équipe pluridisciplinaire propose des soins psychothérapeutiques qui reposent sur la définition d’un projet individualisé comportant :

• Un traitement médical adapté,
• Des entretiens avec le médecin psychiatre, le psychologue et les infirmiers
• Un accompagnement et un soutien social
• Une participation à des activités psychothérapeutiques, socio-thérapeutiques diversifiées et de psycho-réhabilitation.

• Les activités et ateliers proposés sont :

• Ateliers culturels : cinéma, médiathèque, découverte du patrimoine
• Ateliers artistiques et créatifs : art plastique, sculpture sur bêton, art du fil
• Activités physiques et sportives : musculation, fitness, piscine, gym douce, randonnée
• Ateliers d’expression : marionnettes, écriture, musicothérapie, 5 sens, image et langage
• Atelier de valorisation de l’image de soi : esthétique
• Ateliers de psycho-réhabilitation : gestion des symptômes, médicaments, communication, équilibre alimentaire
• Ateliers de stimulations cognitives et des savoir-faire : Ludothérapie, Wii, jeux d’écrits, cuisine, marché, informatique

• Le centre, travail en réseau avec le médecin traitant, l’infirmier libéral, le pharmacien, les acteurs médico-sociaux et en partenariat avec les différentes associations et des structures sportives et culturelles
• L’escale ce veut chaleureux, accueillant et dynamique et pour cela quelques règles de vie commune sont rappelées dans le règlement intérieur

• L’équipe :

• Praticiens hospitaliers (psychiatre) au nombre de 3
• Psychologue : 1
• Cadre supérieur de santé : 1
• Cadre de santé : 1
• Assistante socio-éducative : 1 à temps partiel
• Infirmiers : 8
• Secrétaire médicale : 1

• Présentation et informations personnelles :

• Mademoiselle B, née le 29 mars 1993 à Bois Bernard et âgée de 22 ans. Elle est entrée à l'hôpital de jour le 31 mars 2014 à 12h, après admission direct depuis le centre hospitalier d'Hénin-Beaumont, pour des troubles graves et anciens de la personnalité. Melle B est sous curatelle renforcée^[1] et elle est en hospitalisation libre. Elle est célibataire et vit actuellement chez son père, les trajets de Melle B se font en Taxi, elle perçoit l’A.A.H^[2] afin de l'aider à assumer ses dépenses quotidiennes.

• Motif hospitalisation :

• Suite à des troubles graves et anciens de la personnalité (est une maladie mentale caractérisée par une instabilité émotionnelle), elle est en hospitalisation libre. La patiente présente des troubles de personnalité de type limité compliqué d'un syndrome anxio-dépressif (abaissement de l'humeur ou tristesse, perte d'intérêt ou de plaisir, asthénie, troubles du sommeil ou de l'appétit), avec  carence affective et éducative importante durant l'enfance. Symptomatologie anxieuse et phobique compliquant une agression sexuelle survenue dans l'enfance.

• Description physique et psychologique :

–Psychologique :

• En outre, elle présente des difficultés narcissiques, elle est extrêmement fragile avec des antécédents de tentative d'autolyse médicamenteuse. Ses relations avec sa mère et son père sont plutôt tendu, même si elle vit actuellement avec ce dernier, celui-ci présente des problèmes d'alcoolisme et se trouve être au chômage. La patiente souffrant d'un état border line(hyper émotivité), elle oscille entre périodes calmes et périodes à tendance suicidaire.
• Toutefois, Melle B est actuellement stable et retrouve peu à peu son autonomie grâce à ses différentes activités au sein de l'hôpital de jour et du CATTP, elle est plus dynamique et sa thymie est de meilleure qualité, même si il reste encore un gros travail éducatif à effectuer, elle pense à l'avenir et entreprend de reprendre ses études.

• Physique :

• Melle B a les cheveux noirs et court, ses yeux sont de couleurs marrons, depuis son entrée à l'hôpital de jour la patiente à prit 12 kilos et 9 cm de périmètre abdominal, ce qui peut être en lien avec le traitement, en particulier les neuroleptiques (un des effets indésirables étant de stimuler l'appétit des patients) mais également  avec la mauvaise hygiène alimentaire de Melle B. Elle fait donc un poids de 105 kilos pour 1m67, son IMC étant de 37,6 elle présente une obésité sévère.  
• Melle B présente également des problèmes d'hygiène corporelle et vestimentaire, elle ne se lave que lorsqu'elle doit laver ses cheveux, autrement dit deux fois par semaine et ne renouvelle que très rarement sa tenue vestimentaire, souvent composée de couleurs sombres. Elle porte des lunettes mais elle n'aime pas les mettre, ces derniers restes dans son sac. Toutefois, elle prend soin d'elle plus facilement qu'au début de sa prise en charge et commence à se maquiller de nouveau.
• Ses problèmes d'hygiènes sont en lien avec des attouchements subit à l'âge de 10 ans par un ami de sa mère, selon les dires de la patiente, l'eau lui rappellerait « les caresses qu'elle ne supporte pas.» Il reste à effectuer un gros travail sur son hygiène tant alimentaire que corporelle.
• Depuis le 12 Juin 2014 un suivie diététique est en place afin de suivre Melle B, cette dernière présentant des troubles du comportement alimentaire, avec une prise de 10 kilos en 6 mois et récemment de 2 kilos en 1 mois.

• ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES :

• De 2008 à 2013, pour plusieurs tentatives d’autolyse médicamenteuse, Melle B fut suivi au CMP enfants (dès 15 ans), puis par la suite, relais avec le CMP adultes.
• Hospitalisation en 2011 à Esquerchin (Elle est spécialisée dans l'accueil des patients adultes, hommes et femmes, présentant des troubles psychiatriques compatibles avec des soins en milieu ouvert) pendant trois mois suite à une tentative d'autolyse par une ingestion de médicament juste avant de passer sa première épreuve du baccalauréat.
• A sa dernière hospitalisation de 2013 l'hôpital de jour fut proposé.

• Situation familiale et sociale :

• Les parents de Melle B sont séparés depuis 10 ans, elle vit avec son père qui est également sa personne de confiance. Toutefois, après le divorce c'était avec sa mère que madame B se trouvait, or, cette dernière l'a placé en foyer suite à des difficultés relationnelle.
• C'est en Février 2013 que la patiente décida d'aller vivre chez son père, mais suite à des complications avec lui Melle B retourna en mars 2013 en service de réhabilitation pour quelque mois puis retourna vivre chez ce dernier. Elle a un demi-frère maternel.
• Les attouchements subis, par un des amis de sa mère, ont eu lieu lorsqu’elle avait 10 ans. Cet « ami » fut condamné à 18 mois de prison avec sursis mais Melle B n'est toujours pas satisfaite de cette peine qu'elle juge trop légère.
• C'est après un long parcours en psychiatrie débuté en 2008 que la patiente fut admise en hôpital de jour, en 2014, après une réhospitalisation en 2013 (cf. les antécédents psychiatriques).
• Melle B est sous curatelle renforcée, par l'association «  La vie active » depuis Mai 2014 car son père lui demandait de lui fournir au minimum 200 euros par mois afin de pouvoir rester vivre chez lui. Cette mesure est une protection juridique des majeurs (art 425 du code civil) permettant d'aider Melle B dans ses démarches quotidiennes et administratives. Elle possède une mutuelle (Apréva) et les droits à l'assurance maladie.

• Habitudes de vie :

• Les habitudes de vie de la patiente sont rythmées par les activités de l'hôpital de jour^[3] et celle du CATTP^[4]. Melle B utilise le Taxi comme moyen de locomotion pour se rendre sur les deux structures d'accueil.

• Histoire de la maladie :

• Melle B est suivie depuis l'âge de 15 ans en secteur psychiatrique. Elle est entrée à l'hôpital de jour le 31 mars 2014 en admission directe depuis le Centre Hospitalier d'Hénin-Beaumont (CHHB). La patiente est stable grâce aux soutiens des activités thérapeutiques et occupationnelles. L'hôpital de jour permet d'associer une prise en charge avec des activités permettant à Melle B de s'autonomiser.
• Les deux infirmières référentes de la patiente sont Nathalie et Irène, son psychiatre est le Dr RIEHL.
• Le temps de présence au CATTP est augmenté depuis le mois de septembre dans le but de diminuer progressivement le temps de présence de la patiente au sein de l'hôpital de jour, mais également afin de l'aider à se déplacer plus souvent sur l'extérieur.
• Melle B a posté sa candidature afin d'intégrer par la suite le foyer post-cure de Bully-les-Mines, après un entretien, elle attend actuellement la réponse qu'elle devrait obtenir à la fin du mois d’Avril.

• Traitement & Allergies :

Absences d’allergies médicamenteuses.

• Dépamide 300 mg comprimé (Matin/Midi/Soir) : Il s'agit d'un régulateur de l'humeur permettant de stabiliser les troubles de l’humeur de la patiente.
• Venlafaxine LP75 mg gélule (Matin) : C'est un antidépresseur, il est utilisé dans les traitements des états dépressifs et en prévention des récidives chez les personnes ayant déjà présenté plusieurs épisodes de dépression.
• Tercian 25 mg comprimé sec (Matin/Midi/Soir) : Il s'agit d'un neuroleptique, il est utilisé dans le traitement de certains troubles psychiques (schizophrénie, certains types de psychose, troubles graves du comportement chez l'enfant).
• Miansérine 60 mg comprimé (Soir) : Ce médicament est un antidépresseur. Il a par ailleurs un effet tranquillisant et sédatif. Il est utilisé dans le traitement des états dépressifs.
• Théralène 4% solution buvable (5 gouttes au coucher) : Ce médicament est un antihistaminique de la famille chimique des phénothiazines. Il possède plusieurs propriétés, antiallergique, antitussive, sédative (hypnotique) et atropinique. Ici, il est plutôt utilisé pour son côté hypnotique.
• Risperdal Consta LP50 25 mg (1 ampoule tous les 14 jours en IM) : Ce médicament est un neuroleptique dit « atypique ». Certains de ses effets indésirables sont moins marqués que ceux des neuroleptiques classiques. Il a des propriétés antipsychotiques. Ce dernier est utilisé  afin de contrôler l'état psychotique de la patiente.

• État à ce jour :

• La patiente est moins ralentie depuis la diminution de son traitement, elle est plus souriante, s'exprime avec beaucoup plus d'aisance qu'auparavant. Elle aborde l'avenir et parle de ses projets, le travail éducatif et à continuer étant donné qu'elle continue à avoir une mauvaise hygiène corporelle et alimentaire. La relation avec son père est de plus en plus difficile, elle envisage de le faire hospitaliser étant donné que ce dernier présente une addiction à l'alcool ainsi que des signes de psychose et de paranoïa.

• Devenir du patient :

• Court terme : Autonomisation de la patiente dans les gestes de la vie quotidienne.
• Court terme : Projet d'intégration du foyer postcure^[5] de Bully-les-Mines dans l'objectif de travailler l'autonomisation, son hygiène (corporelle et vestimentaire), pouvoir prendre en main les tâches ménagères inhérentes à la vie quotidienne ainsi que de pouvoir apprendre à sortir seule, par exemple pour faire ses courses.
• Long terme : Vivre seule ainsi que reprendre ses études pour devenir éducatrice pour jeunes enfants, sur appui des dires de la patiente, cette dernière désire passer un D.A.E.U.

Hypothèse :

• Risques inobservance du traitement
• Risques de récidive  d’autolyses
• Dynamique familiale
• Perte de l’estime de soi
• Obésité morbide
• Sédentarité
• Hygiène corporelle

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