Recueil de données Marjorie Gordon
Étude de cas : Recueil de données Marjorie Gordon. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar hafida2019-2021 • 3 Mars 2020 • Étude de cas • 777 Mots (4 Pages) • 1 763 Vues
ANNEXE N° : RECUEIL DE DONNÉES SERVICE DE CHIRURGIE DIGESTIVE S1
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Nom : M.C
Age : 66 ans
Date de naissance : 04/08/1952
Sexe : M
Groupe Ethnique : Caucasien
Date d’admission : 12/12/2018
Heure : 16H
Provenance : son domicile à APT
Diagnostic à l’admission : RADIOFREQUENCE HEPATIQUE
Antécédents médicaux : cirrhose post VHC et OH sevère, HEPC guerie, LVO, carcinome urotheléal de vessie opérée le 03/18, une ablation de phalange le 25/06/18, HTA
Antécédents chirurgicaux : segmentectomie hépatique en 07/18
Allergies : urticaires au produit de contraste : iode, réaction cutanée au pansement (sparadrap, plastique)
Sources des renseignements : le patient lui même
Proches (conjoints, membres de la famille, amis) : ses enfants
Modes fonctionnels Données objectives/subjectives Ressources et potentialités de la personne
Perception et prise en charge de la santé - Données subjectives
Description de l’état de santé : Bonne état de santé général
Actions entreprises pour le maintien et le recouvrement de la santé : Perte de poids (20 kg depuis sa dernière opération), arrêt du tabac et alcool
Croyances et valeurs en matière de santé (reliées aux pratiques religieuses ou culturelles) : Athée
Description du problème actuel : Tumeur hépatique
Motif d’hospitalisation : Radiofrequence HEPATIQUE
Antécédents médicaux :
Antécédents médicaux : cirrhose post VHC et OH sevère, HEPC guerie, LVO, carcinome urotheléal de vessie opérée le 03/18, une ablation de phalange le 25/06/18, HTA
Antécédents chirurgicaux : segmentectomie hépatique en 07/18
Médicaments prescrits :
Nom, dosage, fréquences : PROPRANOL
Prise régulière le matin
But : traitement de l’hypertension artérielle.
Effets indésirables, problèmes : douleur estomac, nausées, vomissement
- Données objectives
Résultats des examens de laboratoires (cultures, FS, etc) : Bilan sanguin préopératoire
HB : 12,1 INR : 1,22 K: 4,38
PLQ : 57 CREAT : 101 NA: 139
TP : 74% UREE : 8,2
Equipe médicale et paramédicale
Dossier médical
Traitement médical
Nutrition
et métabolisme - Données subjectives
Type de régime alimentaire : Normal
Nombre de repas et de collation par jour : 3 repas
Habitudes alimentaires aux 3 repas : repas équilibré
Dernier repas: à midi, pas de collation
Apport liquidien quotidien : 1L à 1,5L par jour
Suppléments vitaminiques ou alimentaires : non
Appétit : Bon appétit
Nausées, vomissements : pas de nausées ni vomissement
Pas d’allergies ni intolérance alimentaires
Pas Problèmes de mastication ou de déglutition
Prothèse dentaire : complète dent du bas
Poids habituels : 75KG
Changements pondéraux : Perte de 20 kg depuis juillet 2018
Satisfaction relative au poids : Très satisfait de son poids. Arrive à mieux se déplacer et est moins essoufflé
Pas Problèmes cutanés
- Données objectives :
Poids : 75KG Taille : 176 cm => IMC 24,2 soit corpulence normal
Turgescence de la peau : normal
Température : 36,9°C
Pas d’œdème
Bonne intégrité de la peau, pas d’éruption,
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