Médecine physique et de réadaptation 25 patients séparé en 3 secteurs

Projet de soins Mme R

1-Présentation du contexte de soin

Le service:  médecine physique et de réadaptation 25 patients séparé en  3 secteurs

Problèmes de santé principaux :

Rééducation motrice, physique, cognitive: post-AVC, post-TC, post-hémorragie cérébrale, post-opératoire neurologique (CCE et CLE), sur myélopathies

Cicatrisation : escarres, lambeaux

Locaux et matériels :         10 chambres doubles et 5 chambres individuelles, toutes avec toilettes, douche et lavabo.

                        Fauteuils de douche, fauteuils roulants, déambulateurs.

Organisation du service :         *le service de jour est composé de :

        le matin : 4 IDE, dont 1 volant, 4 AS dont 1 volant, 1 cadre de santé

        l’après-midi : 2 IDE, 2 AS, 1 cadre de santé

                                *le service de nuit : 1 IDE et 1 AS

                                *les week-ends : 2 IDE, 3 AS

Sont présents ce jour: 4 IDE, 4 AS, 2 ESI, 1 cadre de santé

2- Présentation et situation de Mme R

Présentation de la patiente

Mme R a 63 ans, sans enfant, elle vit en concubinage et habite le robert. Elle est employée de bureau à la sécurité sociale.

Elle occupe une chambre double.

Elle est consciente, cohérente et orientée. Alitée, elle porte une sonde nasogastrique, SNG et une sonde à demeure, SAD.

Elle présente une paresthésie des quatre membres, une paralysie faciale ce qui l’handicapent au niveau de la parole

et de la déglutition.

Motif d’entrée

Hospitalisée le 12/03/16 au CHU pour syndrome de Guillain-Barré suite à une infection par le virus Zika, elle est transférée le 31/03/16 au CH du Carbet pour rééducation.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est une maladie auto-immune inflammatoire du système nerveux périphérique. Elle se manifeste brutalement par une paralysie, débutant aux extrémités inférieures, avec extension progressive ascendante. Elle s'accompagne d'une absence ou réduction des réflexes (paralysie flasque), et de troubles sensitifs. Dans la plupart des cas, les personnes atteintes récupèrent en quelques mois, mais il existe des formes graves.

Situation familiale et sociale

Mme R est active, elle travaille à la sécurité sociale. Elle vit en concubinage dans une maison au Robert.

Elle a un frère.

Elle a la sécurité sociale et une mutuelle.

Antécédents médicaux

HTA depuis 3 ans

Diabétique de type 2, non insulino-dépendante depuis son hospitalisation au CHU PZQ.

Résumé de l’hospitalisation

A J15 de son entrée, Mme R est en phase descendante du Sd de Guillain-Barré, elle a à nouveau une SAD après un essai de retrait non concluant. Sa SNG a été retirée à J11.

Elle a tous les jours une séance de kinésithérapie et d’orthophonie.

Quand on la mobilise elle est douloureuse.

Devenir à long terme

Retour à domicile

Constantes du jour:

Tension Artérielle : 13/8 mm Hg

Pouls : 93 pls/minute

Température : 36.9°C

Saturation : 97%

EVA : 5/10

Sa prise en charge médicale est la suivante :

Lovenox 0.4                0.0.1.0

Coversyl 5mg                1.0.0.0

Lercan 10mg                1.0.1.0

Glucophage 850mg        1.0.1.0

Débridat 100mg        1.1.1.0

Actiskénan 10mg        si EVA>3

Forlax

Normacol                si absence de selles/3 jours

Evaluation de la douleur1.1.1.1

Glycémie capillaire        1x/semaine

Lansoprazole 30mg         0.0.1.0

Fortimel épaissi                1.1.1.0

Bas de contention        12h/24

Problème de santé du jour:  

        Problèmes d’ordre médical

                Douleur

                Constipation

                Trouble de la déglutition

                Déficit moteur majeur

        Diagnostics infirmiers

                Déficit en soins personnels

                Altération de la communication verbale

                Altération de la perception sensorielle

                Altération de la force musculaire

                Sentiment d’impuissance

        Risques

                Occlusion intestinale M

                Thrombose veineuse M

                Hémorragiques M

                Atteinte à l’intégrité de la peau I

Planification des soins : j’ai pris en charge les soins de 5 patients, Mr N, Mme M, Mme P, Mme B et Mme R.

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