Analyse de situation en hôpital

Nom :                                      Prénom :

Date de naissance :

Age :                                          Sexe : 

Etiquette patient :

Service :

UF : 

Maladie

Motif d’hospitalisation :    

Patiente adressée par le CH de Grace pour rupture d’anévrisme de la sylvienne droite. Plusieurs migraine a été voir son médecin traitant pour de violentes céphalées, mise en place d’un traitement hypertenseur pour calmer les douleurs.

les céphalée s’intensifient, donc la patient à été au urgence de Grace. Suite à un scanner découverte d’un anévrisme et rupture de celui-ci.                                                                        

Antécédents médicaux :

• HTA
• Tumeur endocrinien (résection partiel de l’intestin grêle.

Antécédents chirurgicaux :

• Résection partielle d’une tumeur de l’intestin grêle

Dernières transmissions :

Neuro : patiente non-sédaté, G14, confuse (enlève le masque à oxygène et la VNI), hémiparétique à droite,

Respi : VS MMC objectif de sat : >/ 90%, VNI

HDM : tachycardie connue, sous NADR (0,4 gamma/kg/min) pour un objectif de PAM >/ 90mmHg.

• Vasculopathie entrainer par un bloc de branche + insuffisance du ventricule gauche (BNP à 500 au lieu d’être inférieur à 74( chez une femme <74ans)

Élimination : J5 sans selle, polyurique (sous Lasilix)

Traitement

Prescription médicale :

• O2 à 7L/min  +  séance de VNI : AI 5 et PEP 5 FIO2 : 40% (2h / 4X/J) + AE de Bricanil et d’Atrovant
• KCL (taux de potassium à 3,39, normes : 3,5-5)
• Diffus K (2 cmp 3x /jour)
• Noradrénaline (0,4 gamma/kg/min)
• Nimodipine  (60mg x 6)
• Kardégic (75 mg)
• Lasilix ( 20mg x 3)
• Lansoprasole (15mg)
• Lovenox (0,4 à 20h)  

Appareillage : VVC (jugulaire gauche), KTA (radial gauche), SVD,

Pansements :  VVC et KTA refais le 29/07/20.

Alimentation : normale avec une restriction d’eau à 750ml /jour

Développement

Le patient connait le service : orientée, sait qu’elle est à Nice mais ne sait pas dans quel service.

Comportement du patient : la patiente refuse de garder le MMC, mais bon contact verbal. Demande des informations sur sa prise en charge et ses traitements.

Comportement en milieu de vie social : coopérante, participe aux soins

Autres informations :

Environnement :

Le patient reçoit des visites de tiers et proches : tous les jours Madame J rcoit la visite de sa famille (maris, fils, belle fille, petits enfants)

Le patient a désigné une personne de confiance : son maris est la personne de confiance

Autres informations :

Développement :  

Devenir du patient : ETT, DTC, TDM perfusion, angio TDM, pneumo TDM

Prise en charge par le service de cardiologie de sa vasculopathie