Recueil de données en EHPAD

RECUEIL DE DONNÉE

Madame B. 89 ans, née le 10/04/1932 est entrée en EHPAD le 20/08/2021 suite à un maintien à domicile difficile. Madame B. était assistante de son mari dans un garage. Elle est veuve depuis 19 ans, elle a eu 3 enfants (2 filles et 1 garçon) qui sont très présents. Ses enfants sont les personnes à prévenir en cas d’urgence. Dans son dossier médical aucune personne de confiance est nommée.

Madame B. aime beaucoup discuter et être en compagnie d’autres personnes. Elle aime jouer aux cartes (mais a des difficultés à tenir ses cartes), aux scrabbles et lire.

Madame B. pèse 62,5 kg, son IMC est de 26

Elle effectue ses déplacements à l’aide d’un déambulateur sur conseil de l’ergothérapeute. Lors de long trajet à pied, elle a besoin d’un fauteuil roulant. Pour pallier à ses difficultés de déplacement, elle a une prescription de kinésithérapie pour la rééducation des membres et notamment du tronc, et une prescription pour l’APA (Allocation personnalisée d’autonomie) qui est une aide à la marche avec et sans aide.

Elle a des appareils auditifs aux deux oreilles, un appareil dentaire (en bas), des lunettes et une prothèse mammaire au sein droit suite à un néoplasme. Elle sait se repérer dans le temps et dans l’espace. Nous pouvons avoir une discussion cohérente avec Madame B. même si parfois celle-ci nous évoque le même sujet plusieurs fois  

Madame B. est installée dans une chambre seule, elle dispose d’un lit médicalisé. Elle est incontinente urinaire jour et nuit, elle porte des protections anatomiques la journée et des pull ups la nuit. La nuit, elle a une barrière cotée porte pour son confort et non sur une prescription médicale. Elle peut avoir besoin d’aide pour se lever et se déplacer. Pour l’habillage, elle a besoin d’une aide totale.

Elle se réveille le matin entre 7h00 et 7h30. Son petit-déjeuner et ses médicaments lui sont donnés dans sa chambre vers 8h.

Elle bénéficie d’une aide partielle pour la toilette. Elle fait seule son visage, et nous pouvons l’encourager à faire seule la toilette du torse. Le jour de sa douche est le Mercredi. Madame B. a tendance à présenter des rougeurs cutanées au niveau des points d’appui notamment aux talons et au sacrum. Pour cela, en prévention d’apparition d’escarre, il faut effectuer des effleurages à l’huile de soin. Cependant son BRADEN est de 19, l’utilisation d’un matelas à air n’est donc pas utile pour le moment.

Vers 12h00, elle se déplace seule pour aller manger en salle, de-même que pour le repas du soir. Sa collation lui est donnée dans sa chambre l’après-midi. Lors de ses repas, madame B. a besoin d’une aide partielle pour découper sa viande. Pour son confort, l’ergothérapeute lui à proposer l’alternative d’un verre à deux anses pour pouvoir mieux prendre en mains son verre.  Madame B. suit un régime hyperprotéiné, conseillé par sa diététicienne suite aux résultats de sa dernière albumine qui était de 30,7 ce qui est en dessous de la norme (34-48).

Madame B. est de GIR 4.

Plusieurs allergies connues : le venin de guêpe et la FUCIDINE.

Antécédents chirurgicaux :

• Une tumorectomie du sein droit en 2001 suivi d’une radiothérapie
• Une colectomie gauche avec une cure d’éventration
• Une cholécystectomie
• Une occlusion de grêle avec cure d’éventration en 2004
• Une prothèse totale de genou droit en 2010
• Une ostéosynthèse d’une fracture rotulienne gauche en 2017
• Une rupture transfixiante du sous-épineux de l’épaule gauche
• Une exérèse de basocellulaire de l’angle interne de l’œil droit
• Camptocormie

Antécédents médicaux :

 Hypertension artérielle qui est traité par du :

• NEBIVOLOL 5 mg (Nébivolol) par voie orale. 1 comprimé à 8h

• Effets secondaires :

• Constipation ou diarrhée
• Nausées
• Maux de tête

• AMLODIPINE 5 mg (Amiodipine) par voie orale. 1 gélule à 19h

• Effets secondaires :

• Somnolence
• Vertige
• Maux de tête
• Palpitations
• Œdème des MI

En raison de ces traitements hypertenseur, elle ne suit pas un régime sans sel. Une surveillance de la TA doit être faite régulièrement, et lors d’examen biologique réalisé 1 à 2 fois par an, s’assurer de l’efficacité du traitement et surveiller le taux de TSH car ces traitements peuvent faire varier celle-ci. Lors de son dernier examen biologique sa TSH était de 0,88 mUI/l (norme = 0,35 à 4,94 mUI/l)

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